“預防為主”是中國疾控改革“金科玉律”

2020年春天，武漢爆發的新冠病毒肺炎疫情蔓延全國。截至3月底，全國已超8萬人感染，超過3000人死亡。武漢及湖北十幾個城市“封城”，全國31個省（市、自治區）啟動了突發公共衛生事件一級響應。這場疫情影響著人民的身心健康，也給經濟帶來不可估量的損失。

習近平總書記主持召開中央政治局常委會部署疫情防控工作時強調：“這次疫情是對我國治理體系和能力的一次大考，我們一定要總結經驗、吸取教訓”。總書記在疫情防控的關鍵時期考察北京市朝陽區疾病預防控制中心時指出：“要把全國疾控體系建設作為一項根本性政策來抓，加強各級疾病防控人才、科研力量、立法等建設，推進疾控體系現代化”。

中國疾病預防控制體系（以下簡稱“中國疾控體系”）始于1953年的衛生防疫體系。2003年“非典”暴露出了其薄弱環節。而新冠病毒肺炎疫情則讓中國疾控體系再一次面臨考驗。

因此，回顧中國疾控體系發展歷程，分析中國疾控體系現狀，探討中國疾控體系改革趨勢變得刻不容緩。在疫情之下，衛生體系、公共管理、應急防控等多方面的專家都提出了自己的想法，為加快中國疾控體系發展與改革提出意見建議。

中國疾控體系的前世今生

中國疾控體系的前身從新中國成立初期就開始建設，當時被稱為衛生防疫站階段。1953年，參照前蘇聯模式，政務院批準在全國建立衛生防疫站，屬于衛生行政部門管理的事業單位，兼有衛生執法監督和技術管理雙重職能。到1965年底，全國29個省（市、自治區）中絕大部分及所屬地（市）、縣（區）、鐵路及較大的廠礦企業共建成各級衛生防疫站2499個，人員4.91萬，其中衛生技術人員4.1萬，新中國衛生防疫體系初步建立。

但是，衛生防疫體系以及疾控體系的建設進程并不是一帆風順的。《小康》記者從清華大學國情研究院特聘研究員、清華大學公共管理學院、蘇世民書院特聘教授王紹光獲悉，我國公共衛生與疾控事業的發展過程中的第一次危機發生于1958-1961年間。

鐘南山院士提出，中國的疾控中心地位太低，只是一個技術部門。他認為疾控中心地位要提高，而且要有一定的行政權。圖為鐘南山院士在廣醫一院專場新聞發布會。圖/ 麥婉華

當時表現為防疫站的相對數量持續下滑，主要原因在于一些地方將衛生防疫站、專科防治所與衛生行政機構、醫療保健機構合并（“三合一”、“四合一”）。這導致防疫機構的專業工作受到影響，造成部分傳染病回升。這次危機隨著1962年黨中央“調整、鞏固、充實、提高”八字方針的提出而結束，衛生防疫體系逐步恢復到正常發展軌道。

但是不久后就到了“文革”期間，中國初步建立起的衛生防疫體系遭受嚴重影響。這表現為防疫站的絕對數量與相對數量雙雙下降。主要原因在于“文革”初期由于機構精簡，很多地方的衛生防疫機構被撤銷，合并到衛生行政部門或醫院。這次危機使衛生防疫體系遭受嚴重影響，疫情大幅回升，甚至出現暴發流行的情況。例如，流行性腦脊髓炎發病累計達300萬人以上，發病率為403/10萬，病死率為5.49%。另外，江蘇、山東、河南、安徽、湖北五省的瘧疾發病人數達2000萬左右。

王紹光表示，一直到“文革”后期，這次危機宣告結束。當時，四級國家防疫體制逐步恢復，農村地區逐步實行農村合作醫療制度，形成三級醫療預防保健網，有效地促進疾病預防控制工作在農村地區的廣泛開展。到1986年底，全國衛生防疫站達3516個，人員15.53萬，其中衛生技術人員12.11萬。

1989年國家出臺政策，允許衛生防疫站為社會提供衛生防疫技術服務、收取費用，以彌補政府投入不足。到1996年底，全國衛生防疫站達4000個，人員21.52萬，其中衛生技術人員16.81萬。

1997年起，全國衛生防疫體制改革逐步拉開序幕，進入建立疾病預防控制中心（Center For Disease Control And Prevention，縮寫CDC）的階段。1998年，上海市在全國率先成立上海市疾病預防控制中心。此后，國家先后出臺《關于疾病預防控制體制改革的指導意見》和《全國疾病預防控制機構工作規范》等，加快推進疾病預防控制機構建設。

2000年前后，中國各級都開始組建疾病預防控制中心和衛生監督所，疾病預防控制中心成為純技術型事業單位，不再承擔監督執法行政職能。2002年1月23日，由中國預防醫學科學院更名重組的“中國疾病預防控制中心”正式成立，標志著疾病預防控制體系改革的啟航。到2002年底，全國建立各級疾病預防控制中心3463個，人員20.44萬，其中衛生技術人員15.68萬，完成了由衛生防疫向疾病預防控制的轉變。

“非典”暴露輕防控、信息滯后危機

2003年春季，一場被稱為“非典型肺炎”（以下簡稱“非典”）的疫情攪亂了中國，并波及了小半個世界。中國疾控體系第一次因突發而來的不明病毒而迎來了大考，暴露了其薄弱環節。而其中一個薄弱環節，還要從1989年，中國開始允許衛生防疫站為社會提供衛生防疫技術服務、收取費用，以彌補政府投入不足的情況說起。

“當時，政府忽略了衛生事業，政府衛生支出占衛生總費用的比重急劇、大幅下滑。而且，國務院為衛生防疫部門收取勞務費與成本費打開大門。此后，有償服務逐步演變為疾控機構主要的籌資渠道，而這一做法在國際上極為罕見。”王紹光說。

以2002年為例，全國各級疾控中心的收入來源中，有償服務占比高達72%。這使得四級國家衛生防疫體系日益脆弱，同時原有的三級基層醫療預防保健網逐步瓦解，“重醫輕防、重有償輕無償、重收益多輕收益少”的現象突出。“非典”正是在這樣的疾控體系狀況下發生的。

中華預防醫學會新型冠狀病毒肺炎防控專家組（以下簡稱“專家組”）則從機制不利、信息滯后等方面描繪“非典”時期中國疾控體系的脆弱。《小康》記者從專家組獲悉，“非典”時期疾控體系對疫情嚴重性的認識不足、對病原體的一錘定音能力不足、協調機制的缺乏、信息披露的嚴重滯后，使疫情應對的第一輪遭遇戰中坐失良機，陷入被動。

“非典”之殤促疾控體系完善

“非典”之后，各級黨委政府高度重視疾控體系建設，不斷加大投入，調整重大疾病防控策略，建立和完善公共衛生突發事件應對處置體系。

首先，是在法律法規的層面上不斷完善。國家出臺了《關于疾病預防控制體系建設的若干規定》，旨在加強疾病預防控制體系建設。中國形成了以各級疾病預防控制為中心，基層預防保健組織和醫療機構公共衛生科（或預防保健科）為網底的疾病預防控制網絡。相應的衛生法律法規體系建設已成規模。另外，還有以《傳染病防治法》為代表的《食品安全法》、《突發公共衛生應急處理條例》等法規30余部，部門規章400多個。

在機構人財物配置方面，針對人員編制不足的問題，中央編辦、財政部和國家衛生計生委聯合印發了《關于疾病預防控制中心機構編制標準的指導意見》，提出為有效落實公共職能，全國疾控中心至少需配置人員23.5萬人，即每萬人口至少配置1.7人，解決了疾控人員懸而未決的編制問題。目前，我國擁有各級疾病預防控制中心3457家，其中省級31家，市（地）級412家，縣（區）級2 773個。疾病預防控制中心每萬人擁有專業技術人員1.28人。基層醫療衛生機構9.3萬個，人員382.6萬人。

曾任中國疾控中心副主任、現任中華預防醫學會副會長兼秘書長梁曉峰在接受《小康》記者采訪時表示，2002年，在成立之初，當時中國疾控中心引進了不少人才。眾多著名院校畢業、國外留學歸來的技術力量、省里的業務骨干都選擇到中國疾控中心工作，可謂是“兵強馬壯”。而且，當時國家給予國家疾控中心工作津貼，各省也有類似政策出臺，讓疾控中心工作人員的收入水平與醫院工作人員相當。

“在硬件設備上，中央、省、市、縣都有同級財政、友好國家和國際組織支持。各級疾控中心不管是實驗設備的購置，還是實驗環境的建設都得到了改善。當時疾控系統的信息化、網絡化也在不斷發展。每個疾控中心和鄉衛生院都要配備電腦并逐步聯網，讓疫情報告電子化。”梁曉峰說。

在機構管理和能力建設方面，針對體系“定位不準，職責不清”的問題，原衛生部采納發布了《各級疾病預防控制機構基本職責》，明確了疾控中心應承擔的7項公共職能和266項服務項目，確立了體系的定位和職責，支撐了崗位設置。疾病預防控制機構基本列為公益一類事業單位。以城市社區健康服務中心和農村衛生院為代表的基層預防保健組織絕大部分列為公益一類予以保障。基本和重大公共衛生項目由政府預算安排。

“非典”之后，各級疾控中心不管是實驗設備的購置，還是實驗環境的建設都得到了改善。圖為移動生物安全實驗室援馳武漢。

為規范各級疾控中心實驗室檢驗工作的開展，原衛生部采納下發了《省、地、縣級疾病預防控制中心實驗室建設指導意見》，將實驗室檢驗項目區分為必須設置和開展的項目、有條件地區可以設置和開展的項目兩類，促進了各級疾控中心檢驗檢測能力的提升。圍繞如何科學評價疾控體系的工作落實情況，原衛生部出臺了《疾控工作績效評估標準》和《推進全國疾控績效考核工作方案》。

梁曉峰表示，在2009年H1N1流感、2013年H7N9禽流感、2015年MERS等疫情中，各級疾控中心的努力工作展現了很好的成效。

醫改之下的疾控體系建設滯后

當然，小小漏洞也可能是致命的，當前的疾控體系并不完美。專家組認為，從新型冠狀病毒肺炎疫情的暴發，進一步暴露出我國疾控體系存在著功能定位不清、行政能力缺失、人員隊伍不足等短板。

特別是2009年新一輪醫改之后。在全面推進新醫改的“四梁八柱”建設中，各項改革得到較好的發展，唯獨忽略了公共衛生這根梁的重點建設。不進則退，醫改整體推進中的公共衛生體系建設，特別是疾控體系建設滯后，甚至邊上觀望，再一次成為被冷落的角色，錯過了再次大發展的最佳時機。

從2014-2019年這五年間的中央財政投入經費便可看出。2014年，國家“公共衛生專項任務經費”的項目撥款為5.29億。而到了2019年，這筆預算下降到4.5億，同比下降14.9%。反之，2014年對公立醫院的財政撥款為36.19億，到2019年，這一預算增加到50.23億，同比增長38.8%。

梁曉峰認為，長期以來，預防為主的工作方針是結合我國國情確定的最有效、最經濟的工作方針。但后來，社會各界對預防為主方針理解不夠、重視不足，“重醫輕防”問題普遍存在，預防為主方針沒有真正落實。各部門對“健康融入所有政策”理解執行差異較大，真正落實到行動上很少，對轄區內公共衛生資源統籌、體系建設、保障制度等工作重視不夠，嚴重影響了預防為主方針的落實。

在“重醫輕防”的問題上，王紹光也有相似的看法。他從人才方面作出了分析。王紹光表示，這表現為疾控部門在醫療衛生體制中的相對地位持續下降，2003年“非典”危機過后“重醫療、輕預防”的頑疾再次復發。從隊伍規模來看，我國疾控機構隊伍不穩定，高端人才流失嚴重，全國疾控隊伍規模缺口巨大。

統計表明，我國疾控人員數、疾控人員占醫療衛生人員比重、每萬人疾控人員數等均處于持續下滑狀態。目前，我國國內疾控人員不到19萬人，比“非典”時期下降2萬多人，跌幅超過10%。從國際比較看，我國每萬人疾控中心人數僅為1.35人，低于國家編委規定的1.75人核定值，更遠低于美國的9.3人和俄羅斯的13.8人。

更嚴重的是，兜底的“三級醫療預防保健網”基本上不復存在，取而代之的是“三級醫療衛生服務網”，淡化了其預防保健職能。如重建該網絡，據估算，需按3-6人/萬人作為基層疾病預防控制人力配置標準。這樣一來，全國基層需要42-84萬從事疾病預防控制職能的人力，才能實現全覆蓋。正是在此背景下，2020年初，新冠病毒肺炎疫情暴發。

除此以外，疾控機構性質、職能定位、能級管理不清等也暴露出中國疾控體系的問題。“非典”之后，原衛生部下發了“關于疾病預防控制體系建設的若干規定”，明確規定了各級疾控機構和醫療衛生機構的職責，對推進全國疾控體系建設發展發揮重要作用。但近年來，這一文件要求沒有得到很好落實。

疾控體系的改革發展相對滯后于經濟和其他社會事業發展。疾控體系建設現狀與人民日益增長的健康需求不適應的矛盾越來越突出。疾控機構作為公益一類事業單位，各類法律、法規明確其機構職能定位是技術指導支撐，沒有行政管理和獨立決策權力。

而且，各級疾控機構的定位也分工不清。省、市、縣的機構能級和工作重點缺少清晰劃分，國家疾控機構職責任務與地方各級機構職責脫節，工作任務能級分工“上下一般粗”。加上我國機構設置及行政規范也都是以部門分隔設立，各地均以國家衛生行政部門的設置安排，從上到下以條線執行。

梁曉峰說，近年來，如火如荼的衛生信息化建設中，公共衛生信息化建設進度明顯滯后，做不到互聯互通。各級疾控中心所涉及的包括疾病監測、預防接種、衛生應急管理、慢性病防治、五大衛生等工作，均未能建立完整的自上而下（或自下而上）的信息系統。目前各地建立國家全民健康基礎信息系統與疾控機構設置的信息系統，在基礎信息收集、錄入、標準使用，管理部門等均分離推進，未能統籌開展，更未建成統一高效的公共衛生信息平臺，大家各自為戰，造成信息“煙囪”和“孤島”，導致很多工作無法有效對接，大量數據無法有效利用。

直視薄弱，讓醫療和防控同時掌控

中國疾控體系在這次新冠病毒肺炎疫情中展現出的薄弱環節，應該如何改進？中國疾控體系進一步改革勢在必行。不少專家學者給出了建議。

“我們的CDC（疾控中心）地位太低了——CDC只是一個技術部門，而且是衛健委領導下的事業單位。CDC的特殊地位在國內沒有得到足夠重視。”這是2月27日鐘南山院士在新冠肺炎疫情防控新聞發布會上發表的意見。

“在美國等很多國家，CDC是直通的，不需要層層申報，甚至在特殊情況下，它可以直接向社會公布，但我們不是。”鐘南山表示，國內專家組在新聞媒體上也說了，疫情在去年12月下旬就已發現，且有醫護人員感染，但向地方政府報告以后，地方政府如何決定，得由地方政府來定奪，CDC沒有權力再做什么東西，所以CDC地位要提高，要有一定的行政權。

廣州醫科大學副校長劉金保在接受《小康》記者采訪時也建議，給予疾控中心更高的定位，“可以讓衛健委領導同時兼任疾控中心主任，讓醫療和防控同時能夠掌控。并且讓疾控中心不只是研究機構的職能，增加其執法權。當碰上疫情的時候，疾控中心可以及時到發生疫情的地點對疾病病毒進行提取。”

統計表明，我國疾控人員數、疾控人員占醫療衛生人員比重、每萬人疾控人員數等均處于持續下滑狀態。

3月16日，天津市政府決定顧清任天津市衛生健康委員會副主任。這意味著，今年2月起，天津市疾控中心黨委副書記、主任顧清已同時擔任市衛健委副主任。

另外，對疾控部門所需要的實驗平臺要加大投入，例如建立P3實驗室（即生物安全防護三級實驗室）。劉金保說，p3實驗室處于負壓狀態，從而使實驗室內部的氣體不會泄漏到外面而造成污染，對于病理學研究非常重要。但是，現在許多地方的P3實驗室是遠遠不夠的。

除了疾控中心需要更多的改進，疾控體系其他方面也亟需改善。梁曉峰建議，應加強和完善公共衛生領域相關法律法規建設，建議研究制定公共衛生母法的立法問題，明確公共衛生在我國的國民經濟和社會事業發展中的法律地位，確定各級政府在健康中國建設和貫徹預防為主方針的法定責任。

“其實，讓全民樹立‘預防為主的理念非常重要。老百姓沒有正確地認識慢性病、傳染病等相關知識。就算宣傳健康知識——例如不要抽煙、喝酒，少吃肥肉，多加鍛煉等，大家也不在乎。數據表明，我國居民健康素養水平不到20%。健康素養是指個人獲取和理解健康信息，并運用這些信息維護和促進自身健康的能力。通俗來說，就是說有80%的人不懂怎么吃、怎么喝、怎么看病、怎么吃藥等健康知識。所以一旦發生突發健康事件，又容易發生恐慌，不懂科學面對。因此下一步，國家應該重視培養人們的基本健康素養，做好‘預防為主。”

專家組則建議，建立符合國情的體制機制，將現有行政部門的疾控管理部門與同級疾控機構合并，建立疾病預防控制局。建立國家公共衛生突發事件應對和重大疫情防控的相對獨立的應急體系。疾病預防控制局應急工作直接對國家應急部負責，日常工作由疾病預防控制局承擔。包括制定預案、培訓、演練、應急隊伍管理、疫情監測、報告分析、預警預測等。一旦發現疫情，及時預警、評估、報告，迅速根據相關法律法規，按程序和能級啟動應急響應。職能管理部門依據法律授權，指揮處置各項工作，包括調動跨區域醫療衛生資源，緊急征用社會資源等。

加快建設現代化的信息系統也非常重要。專家組建議，依托國家全民健康信息平臺，以電子病歷、健康檔案以及全員人口數據庫為基礎，健全和完善覆蓋全國的疫情報告監測預警及其公共衛生突發事件信息網絡體系。構建公共衛生云平臺及疾病控制業務應用系統，實現疾病動態監測預警處置、兒童接種疫苗的全流程管理、健康危害因素監測與評價、職業健康、婦幼保健、綜合監督服務等一系列基于平臺開展的業務應用。通過公共衛生云平臺，建立面向公眾的公共衛生信息服務，讓老百姓真正體會到信息化帶來的便利，從而提升公共衛生服務的及時性、便捷性和公平性，提高群眾的滿意度。

編輯/余弘陽