胸腔引流管聯合中心靜脈導管引流對胸腔鏡輔助下肋骨骨折內固定術后康復效果的影響

張麗 馮守界 王柱 李慶鵬

【摘要】 目的 探討胸腔引流管聯合中心靜脈導管引流對胸腔鏡輔助下肋骨骨折切開復位內固定術后的康復效果。方法 80例采用胸腔鏡輔助下肋骨骨折內固定術治療的患者， 按引流方式不同分為觀察組（50例）和對照組（30例）。對照組患者術后常規置入胸腔引流管引流， 觀察組在對照組基礎上放置中心靜脈導管引流。比較兩組患者術后引流量、術后引流管留置時間、拔管后再穿刺次數和住院時間， 術后1、3、5 d視覺模擬評分法（VAS）評分， 術后并發癥發生情況。結果 觀察組術后引流管留置時間（1.90±0.60）d、拔管后再穿刺次數（0.08±0.28）次及住院時間（8.40±1.40）d均優于對照組的（4.20±0.80）d、（0.47±0.74）次、（11.90±1.80）d， 差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術后引流量比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。術后1 d， 兩組患者VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后3、5 d， 觀察組VAS評分均明顯低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組并發癥發生率低于對照組， 差異有統計學意義（χ2= 5.333， P<0.05）。結論 胸腔鏡輔助下肋骨骨折內固定術后采用胸腔引流管聯合中心靜脈導管引流改善了手術治療效果， 減輕了患者疼痛， 降低了并發癥發生率， 縮短了住院時間， 有利于患者術后康復。

【關鍵詞】 肋骨骨折;胸腔鏡;胸腔管引流;中心靜脈導管引流

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.002

【Abstract】 Objective? ?To discuss the effect of thoracic drainage combined with central venous catheter drainage on postoperative rehabilitation of patients undergoing thoracoscopy-assisted internal fixation of rib fractures. Methods? ?A total of 80 patients undergoing thoracoscopy-assisted internal fixation of rib fractures were divided into observation group （50 cases） and control group （30 cases） by different drainage methods. Patients in the control group were routinely placed with a thoracic drainage tube for drainage， and patients in the observation group was placed with a central venous catheter for drainage on the basis of the control group. The postoperative drainage volume， postoperative indwelling time of drainage tube， frequency of re-puncture after extubation， hospitalization time， visual analogue scale （VAS） score at 1， 3 and 5 d after operation and occurrence of complications after operation were compared between the two groups. Results? ?The postoperative indwelling time of drainage tube （1.90±0.60） d， frequency of re-puncture after extubation （0.08±0.28） times?and hospitalization time （8.40±1.40） d in the observation group were better than （4.20±0.80） d， （0.47±0.74） times and （11.90±1.80） d in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in postoperative drainage volume between the two groups （P>0.05）. At 1 d after operation， there was no statistically significant difference in VAS score between the two groups （P>0.05）. At 3 and 5 d after operation， VAS score in the observation group was obviously lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications after operation in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （χ2=5.333， P<0.05）. Conclusion? ?After thoracoscopy-assisted internal fixation of rib fractures， thoracic drainage tube combined with central venous catheter drainage can improve the effect of surgical treatment， reduce pain of patients， lower the incidence of complications， shorten hospitalization time， and promote the rehabilitation of patients.

【Key words】 Rib fractures; Thoracoscopy; Thoracic drainage; Central venous catheter drainage

在胸部損傷中， 多發性肋骨骨折比較常見， 引起諸多并發癥， 導致嚴重的呼吸及循環功能障礙， 使患者病死率明顯上升[1]。目前無論是采用開胸還是胸腔鏡微創的手術方式， 術后均需留置胸腔閉式引流管引流。傳統的術后留置胸腔閉式引流管對患者胸壁造成較大的損傷， 增加了術后肺部并發癥發生率。中心靜脈導管管徑較細， 在臨床上已廣泛應用于胸腔積液、積氣的引流。本研究通過對胸腔引流管與胸腔引流管聯合中心靜脈導管引流方式在胸腔鏡輔助下肋骨骨折內固定術后引流中的應用效果進行比較和評價， 為胸腔鏡輔助下肋骨骨折內固定術后胸腔引流方式的選擇提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年5月～2019年6月徐州醫科大學附屬醫院胸心外科的80例采用胸腔鏡輔助下肋骨骨折內固定術治療的患者， 按引流方式不同分為觀察組（50例）和對照組（30例）。觀察組男35例， 女15例;平均年齡（58±5）歲。對照組男20例， 女10例;平均年齡（53±4）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究經院倫理委員會批準， 患者或家屬簽署知情同意書。

1. 2 納入及排除標準 納入標準[2]：①單側胸壁肋骨存在3處以上骨折;②無嚴重呼吸系統疾病史;③無其他系統臟器嚴重合并傷;④均行胸腔鏡輔助下單側肋骨骨折內固定術。排除標準：①常規開放肋骨骨折內固定術者;②術中或術后死亡患者;③胸腔鏡手術中轉開胸。

1. 3 方法

1. 3. 1 引流管留置方法 對照組患者術后常規置入28F硅膠材質胸腔引流管引流， 胸腔引流管均留置在腔鏡觀察孔， 置于胸腔后壁， 并將其拉至肋骨骨折處， 胸腔引流管增剪側孔， 間隔約3 cm， 最后一個側孔距離胸壁3 cm。觀察組在對照組基礎上置入中心靜脈導管引流， 根據膈肌位置于患側腋中線第7～8肋間放置中心靜脈導管， 置于胸腔前壁， 用“0”號線縫合固定于胸壁皮膚上， 術后定時擠壓引流管并觀察每日引流量。兩組患者術后均應用鎮痛泵及氟比洛芬酯等止痛藥物， 并引導患者早期下床活動。

1. 3. 2 引流管拔除指征 胸腔24 h引流量<100 ml， 引流液呈血清色， 聽診手術側呼吸音良好， 無漏氣， 復查床旁X線正位胸片提示肺復張良好。對照組予以拔除胸腔引流管。觀察組拔除胸腔引流管， 中心靜脈導管連接引流袋。

1. 4 觀察指標 比較兩組患者術后引流量、術后引流管留置時間、拔管后再穿刺次數和住院時間， 術后1、3、5 d視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）評分， 術后并發癥發生情況。術后并發癥包括包裹性胸腔積液、因引流管位置不佳使引流不暢導致胸腔積液等

1. 5 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者術后引流量、術后引流管留置時間、拔管后再穿刺次數和住院時間比較 觀察組術后引流管留置時間（1.90±0.60）d、拔管后再穿刺次數（0.08±0.28）次及住院時間（8.40±1.40）d均優于對照組的（4.20±0.80）d、（0.47±0.74）次、（11.90±1.80）d， 差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術后引流量比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術后1、3、5 d VAS評分比較 術后1 d，?兩組患者VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后3、5 d， 觀察組VAS評分均明顯低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 對照組發生3例包裹性胸腔積液， 3例因引流管位置不佳使引流不暢導致胸腔積液， 并發癥發生率為20.0%（6/30）;觀察組發生2例因引流管位置不佳使引流不暢導致胸腔積液， 并發癥發生率為4.0%（2/50）。觀察組術后并發癥發生率低于對照組， 差異有統計學意義（χ2=5.333， P<0.05）。

3 討論

胸腔鏡輔助治療多發肋骨骨折， 積極進行胸腔鏡探查， 清除胸腔內血凝塊或血性液體， 或修補嚴重的肺裂傷， 或準確定位肋骨骨折斷端行骨折固定， 避免盲目延長切口或切開肌肉， 其符合快速康復的理念， 在臨床已成為一種趨勢[3]。隨著加速康復外科理念的發展， 研究者開始探索如何縮短患者住院時間， 減輕患者術后不適， 而胸腔引流管留置方式是影響患者恢復情況和住院時間的重要因素， 需要探討如何在保障手術效果的前提下留置胸腔引流管。

胸外科手術后粗和細的胸腔引流管孰優孰劣， 采用何種大小型號胸腔引流管引流及術后單、雙管引流效果至今仍有爭議[4， 5]。已有研究指出單孔胸腔鏡下肺葉及肺段切除術后應用超細胸腔引流管創傷小， 患者不適感輕， 術后可早期活動， 方便護理， 且管道體系密閉， 感染率低[6]。在實踐中發現， 單管留置時間通常較長， 而且一般留置單管時為充分引流且其管徑較粗大， 會對患者胸膜、膈肌及其肋間神經等造成較大刺激[7]。本研究結果顯示， 觀察組術后引流管留置時間（1.90±0.60）d、拔管后再穿刺次數（0.08±0.28）次及住院時間（8.40±1.40）d均優于對照組的（4.20±0.80）d、（0.47±0.74）次、（11.90±1.80）d， 差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術后引流量比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后并發癥發生率低于對照組， 差異有統計學意義（χ2=5.333， P<0.05）。中心靜脈導管材質柔軟， 置管過程中損傷小， 繼而可以長時間帶管， 避免拔管后反復穿刺， 且管徑較細， 密封性好， 不易感染。中心靜脈導管的引流速度可控制， 其安全性較高， 避免引流過快造成復張性肺水腫， 而且可持續引流， 能有效增加引流量， 這些優勢可使引流管早日拔除， 明顯縮短了帶管時間[8]。

胸外科手術后患者出現急性胸壁疼痛主要的因素是切口疼痛和胸腔引流管導致的疼痛， 因此， 術后引流減輕患者的疼痛感尤為重要。本研究結果顯示， 術后1 d， 兩組患者VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后3、5 d， 觀察組VAS評分均明顯低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。由此可以認為， 增加中心靜脈導管引流不會使患者疼痛感增加。中心靜脈導管材質柔軟、管徑小、患者術后不適感輕微、帶管時間縮短、患者疼痛減輕， 方便術后早期活動， 這樣在理論上也可減少深靜脈血栓及肺動脈栓塞等并發癥的發生率。

總之， 胸腔鏡輔助下肋骨骨折內固定術后采用胸腔引流管聯合中心靜脈導管引流， 可以在保障手術治療效果的基礎上減輕患者疼痛、縮短住院時間、從而降低術后并發癥發生率， 加快患者術后康復。

參考文獻

[1] 任守陽， 黃健， 張曉飛， 等. 電視胸腔鏡手術及常規手術治療多發性肋骨骨折的對比分析. 中國胸心血管外科臨床雜志， 2014， 21（1）：33-35.

[2] Hashmi U， Nadeem M， Aleem A， et al. Dysfunctional closed chest drainage-common causative factors and recommendations for prevention. Cureus， 2018， 10（3）：e2295.

[3] 徐震壯， 吳小波， 胡斌， 等. 胸腔鏡輔助鎳鈦記憶合金肋骨接骨板內固定術治療多發肋骨骨折臨床療效研究. 創傷外科雜志， 2018， 20（11）：848-851.

[4] Inaba K， Lustenberger T， Recinos G， et al. Does size matter？ A prospective analysis of 28-32 versus 36-40 French chest tube size in trauma. J Trauma Acute Care Surg， 2012， 72（2）：422-427.

[5] 茅怡銘， 魏長江， 秦元， 等. 肺葉切除術后單、兩根胸腔引流管引流效果比較的Meta分析. 系統醫學， 2017， 2（7）：71-74.

[6] 張樹亮， 陳椿， 鄭煒， 等. 超細胸腔引流管在單孔全胸腔鏡下肺葉及亞肺葉切除術的臨床應用. 中華胸心血管外科雜志， 2016， 32（4）：212-215.

[7] Tanaka M， Sagawa M， Usuda K， et al. Postoperative drainage with one chest tube is appropriate for pulmonary lobectomy：a randomized trial. Tohoku J Exp Med， 2014， 232（1）：55-61.

[8] 徐亮亮. 胸部引流管聯合中心靜脈導管引流對胸腔鏡肺葉切除術后康復效果的影響. 廣西醫科醫科大學學報， 2019， 36（3）：453-456.

[收稿日期：2020-01-06]