介入栓塞術與開顱夾閉術治療后交通破裂動脈瘤的療效與安全性比較

羅妙泉

【摘要】 目的 分析介入栓塞術和開顱夾閉術治療后交通破裂動脈瘤的療效與安全性。方法 80例后交通破裂動脈瘤患者， 根據治療方法的不同分為栓塞組和夾閉組， 各40例。栓塞組行介入栓塞術治療， 其中22例采用單純彈簧圈治療， 設為彈簧圈組;18例采用支架輔助彈簧圈治療， 設為支架組。夾閉組行開顱夾閉術治療。對比栓塞組和夾閉組并發癥發生情況， 對比栓塞組中支架組、彈簧圈組與夾閉組病死率、復發率、術后1個月及6個月改良Rankin量表（mRS）評分。結果 栓塞組并發癥發生率5.00%低于夾閉組的25.00%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。支架組、彈簧圈組、夾閉組病死率分別為5.56%、4.55%、2.50%， 支架組、彈簧圈組、夾閉組病死率組間兩兩比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）;支架組、彈簧圈組、夾閉組復發率分別為0、27.27%、10.00%， 支架組與夾閉組、彈簧圈組與夾閉組復發率比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）;支架組復發率低于彈簧圈組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。支架組、彈簧圈組、夾閉組術后1個月mRS評分0～2分比例分別為88.89%、81.82%、87.50%， 術后6個月mRS評分0～2分比例分別為88.89%、90.91%、92.50%， 支架組、彈簧圈組、夾閉組術后1個月及6個月mRS評分0～2分比例組間兩兩比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 介入栓塞術與開顱夾閉術在后交通破裂動脈瘤治療中均有良好療效， 前者并發癥發生率較低， 但前者中單純彈簧圈栓塞的復發率偏高， 兩種術式在近期和遠期預后上無顯著差異。

【關鍵詞】 介入栓塞術;開顱夾閉術;后交通動脈瘤破裂;療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.006

【Abstract】 Objective? ?To analyze the efficacy and safety of interventional embolization and craniotomy for ruptured posterior communicating artery aneurysm. Methods? ?A total of 80 patients with ruptured posterior communicating artery aneurysm were divided by different treatment methods into embolization group and clamping group， with 40 cases in each group. Embolization group was treated by interventional embolization， of which 22 cases treated with a simple coil as the coil group， and 18 cases treated by a stent-assisted coil as the stent group. Clamping group was treated by craniotomy. The occurrence of complications was compared between the two groups. The mortality rate， recurrence rate， and modified Rankin scale （mRS） scores at 1 and 6 months after operation were compared in stent group， coil group and the clamping group. Results? ? The incidence of complications 5.00% in embolization group was lower than 25.00% in clamping group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The mortality rate of stent group， coil group and clamping group were 5.56%， 4.55% and 2.50% respectively. There was no statistically significant difference in mortality rate between every two groups of stent group， coil group and the clamping group （P>0.05）. The recurrence rate of stent group， coil group and the clamping group were 0， 27.27% and 10.00% respectively. There was no significant difference in recurrence rate between stent group and clamping group， coil group and clamp group （P>0.05）. The recurrence rate of stent group was lower than that of coil group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. At 1 month after operation， the ratio of mRS score 0-2 points of stent group， coil group and clamping group were 88.89%， 81.82% and 87.50% respectively， which were 88.89%， 90.91% and 92.50% respectively at 6 months after operation. There was no statistically significant difference in ratio of mRS score 0-2 points at 1 and 6 months after operation between every two groups of stent group， coil group and the clamping group （P>0.05）. Conclusions? ?Interventional embolization and transcranial clipping are both effective in the treatment of ruptured posterior communicating artery aneurysm. The incidence of complications in the former is low， but the recurrence rate of simple coil embolization in the former is high. There is no significant difference in the short-term and long-term prognosis between the two methods.

【Key words】 Interventional embolization; Craniotomy; Ruptured posterior communicating artery aneurysm; Efficacy

后交通破裂動脈瘤是臨床常見腦動脈瘤， 具有高病死率和發生率， 對患者生命構成嚴重威脅。該病主要表現為蛛網膜下腔出血， 因其與動眼神經相鄰， 故容易對動眼神經形成壓迫， 導致同側動眼神經麻痹[1]。目前臨床主要采用開顱夾閉術以及介入栓塞術治療， 介入栓塞術可采用支架輔助彈簧圈和單純彈簧圈完成動脈瘤內部栓塞， 發揮治療效果[2， 3]。雖然目前關于介入栓塞術和開顱夾閉術在動脈瘤治療中的療效和安全性研究較多， 但關于介入栓塞術和開顱夾閉術在后交通破裂動脈瘤治療中的應用效果和安全性缺乏報道， 為此作者開展研究， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年5月～2018年9月本院收治的80例后交通破裂動脈瘤患者， 納入標準[4， 5]：患者或其法定監護人簽署知情同意書;因突發性頭痛或伴有（或不伴有）惡心嘔吐入院， 可含有不同程度意識障礙， 經體查確定有頸項強直;經顱CT掃描確診有蛛網膜下腔出血， 可合并腦內血腫;經數字減影血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）證實的后交通破裂動脈瘤;Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅳ級;首次出血， 于10 d內接受治療。排除標準[6， 7]：精神疾病;妊娠期或哺乳期女性;未完成6個月隨訪或資料缺失;糖尿病;嚴重肺部疾病、心臟病;全身性疾病。根據治療方法的不同分為栓塞組和夾閉組， 各40例。兩組患者的年齡、性別、動脈瘤大小、Hunt-Hess分級、Fisher分級、合并癥等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 栓塞組 栓塞組中22例采用單純彈簧圈治療， 設為彈簧圈組;18例采用支架輔助彈簧圈治療， 設為支架組。所有患者均給予氣管插管全身麻醉， 給予Sildinger動脈插管穿刺右側股動脈， 置入動脈鞘和5F造影導管， 行預判出血側造影和頸內外動脈造影、椎動脈造影和對側血管造影。發現動脈瘤后給予SD血管造影確定動脈瘤大小、位置、瘤頸及其與周圍血管的關系， 取適合工作角度， 將造影導管撤出并更換導引導管， 常規肝素化， 對微導管頭塑形并導入動脈瘤腔， 其頭端位于動脈瘤瘤腔中外1/3交接處即可固定微導管， 根據瘤大小選擇適合的彈簧圈（EV3 3D Axium彈簧圈成籃）， 經導管導入， 按由外向內、由邊緣向中心的原則栓塞， 每次機械解脫前用造影確定載動脈瘤通常情況和彈簧圈填塞情況， 根據Raymond分級確定達到Ⅰ級栓塞后停止， 再次造影， 縫合穿刺點， 壓迫和無菌包扎。使用支架輔助栓塞， 先進行SD血管造影， 取合適工作角度， 暴露瘤體、瘤頸， 在路圖引導下完成支架導管和微導管放置， 本組是先放支架導管跨越動脈瘤頸， 之后沿著該導管將支架輸送到位， 暫不釋放支架。釋放支架有以下三種方法：微導管到位后再釋放支架;釋放支架后再將微導管輸送到位;支架半釋放， 即顱內寬動脈瘤介入治療期間釋放一半支架以便調整微導管， 栓塞遠心端動脈瘤后完全釋放。支架組術前4 h內叮囑患者口服300 mg阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司， 國藥準字J20171021）和300 mg氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司， 國藥準字J20130083]， 均為頓服， 若不能口服則行胃管鼻飼;術后1個月內每日連續口服75 mg氯吡格雷和100 mg阿司匹林。

1. 2. 2 夾閉組 采用擴大翼點或翼點入路;患者仰臥， 頭向對側旋轉30°， 后仰20°;從顴弓上、耳廓前房1 cm處， 位于發髻內， 止于中線， 為弧形切口。分離皮瓣時加強面神經額支保護。在額骨角突關建孔鉆孔， 顱骨鉆孔1～2個， 適當銑除骨瓣， 磨除蝶骨嵴， 確保視野良好， 顯微鏡輔助側裂靜脈入路剪開蛛網膜， 分離頸動脈池、側裂池、鞍上池， 釋放腦脊液， 降顱壓。顯微鏡下觀察頸動脈、PcomA關系， 進行瘤頸銳性分離和動脈瘤塑形， 判斷動脈瘤指向、大小、瘤頸與周圍血管神經關系， 取合適動脈瘤夾夾閉瘤頸， 平均動脈壓降低到75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 并降低動脈瘤內外跨壁壓。夾閉后用罌粟堿面片常規覆蓋片刻預防血管痙攣;進行腦硬膜不透水縫合， 逐層縫合頭皮。

1. 3 觀察指標及判定標準 術后6個月， 記錄并比較兩組并發癥發生率、病死率、復發率、術后1個月及6個月mRS評分。通過影像學完成復發檢查。mRS評分標準：0分為無任何不適癥狀;1分為有癥狀但無功能障礙， 可完成日常工作生活;2分為輕度殘疾， 無法從事病前所有活動， 無需他人照料日常事務;3分為中度殘疾， 需要他人幫助日常生活， 包括行走;4分為中重度殘疾， 必須有看護人打理生活， 無法獨立行走;5分為重度殘疾， 二便失禁， 只能臥床， 需要他人照顧所有生活;6分為死亡。0～2分提示預后良好[8]。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者并發癥發生情況對比 栓塞組并發癥發生率低于夾閉組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 栓塞組中支架組、彈簧圈組與夾閉組治療后病死、復發情況對比 支架組、彈簧圈組、夾閉組病死率組間兩兩比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。支架組與夾閉組、彈簧圈組與夾閉組復發率比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。支架組復發率低于彈簧圈組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2. 3 栓塞組中支架組、彈簧圈組與夾閉組術后1個月及6個月mRS評分對比 支架組、彈簧圈組、夾閉組術后1個月及6個月mRS評分0～2分比例組間兩兩比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

顱內破裂動脈瘤是臨床常見后交通動脈瘤， 該病具有高致殘率、致死率， 對患者生命健康構成嚴重威脅， 相關統計指出該類患者院內病死率約為20%， 院前病死率高達15%， 幸存者永久性殘疾率>50%。后交通動脈瘤出現破裂出血后， 死亡風險升高;后交通動脈周圍為動眼神經， 該動脈是三腦室底-下丘腦主要供血動脈， 并對灰結節、視交叉、乳頭體、下丘腦部、腹側部等供血;因為其解剖結構特殊， 導致后交通動脈瘤容易破裂出血， 容易造成麻痹動眼神經、下丘腦功能損傷， 導致治療與預后難度增加[9]。

介入栓塞術和開顱夾閉術是目前后交通破裂動脈瘤的主要治療方法， 本研究分析了兩種治療方法在該病中的應用情況， 發現栓塞組并發癥發生率5.00%低于夾閉組的25.00%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。支架組、彈簧圈組、夾閉組復發率分別為0、27.27%、10.00%， 支架組與夾閉組、彈簧圈組與夾閉組復發率比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）;支架組復發率低于彈簧圈組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。與李文帥等[10]研究者報道的介入栓塞術支架組術后復發率（6.7%）較彈簧圈組（34.2%）低（P<0.05）的研究結果一致。而支架組、彈簧圈組、夾閉組病死率分別為5.56%、4.55%、2.50%， 組間兩兩比較差異均無統計學意義（P>0.05）;支架組、彈簧圈組、夾閉組術后1個月mRS評分0～2分比例分別為88.89%、81.82%、87.50%， 術后6個月mRS評分0～2分比例分別為88.89%、90.91%、92.50%。支架組、彈簧圈組、夾閉組術后1個月及6個月mRS評分0～2分比例組間兩兩比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。提示兩種術式在預后上并無顯著差異。

開顱夾閉術取翼點入路， 在顯微鏡下完成操作， 確保術野清晰， 準確夾閉動脈瘤， 降低術中動脈瘤破裂出血風險， 效果較好。但由于術中進行瘤頸、瘤體分離時， 周圍腦組織和動眼神經均受到牽拉， 容易導致腦組織和眼神經挫傷、腫脹， 還可引起部分動脈穿通、下丘腦痙攣。此外開顱手術時間長， 血腦屏障容易被破壞， 患者抗感染能力變低， 導致中樞神經系統感染率升高。介入栓塞術中， 顱內壓升高、腦水腫并不影響手術， 動眼神經和腦組織不受牽拉， 微導管軟硬度適中， 創傷小， 結果令人滿意;載瘤動脈粗大， 容易進支架， 不用受血管狹窄限制， 應用范圍更廣[11]。對動脈瘤不規則、體積大的患者， 可用雙微管技術， 將兩根導管置入動脈瘤的流入道和流出道， 雙微導管交替使用彈簧圈， 完成栓塞;根據實際情況采用支架輔助彈簧圈， 能避免彈簧圈脫出， 保證栓塞成功， 促進血管內膜生長， 從而降低復發率。

綜上所述， 介入栓塞術與開顱夾閉術在后交通破裂動脈瘤治療中均有良好療效， 前者并發癥發生率較低， 但前者中單純彈簧圈栓塞的復發率偏高， 兩種術式在近期和遠期預后上無顯著差異。

參考文獻

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[收稿日期：2019-12-27]