腹腔鏡治療小兒隱睪14例報告

萬金 陸如綱

【摘要】 目的 探討腹腔鏡技術在小兒隱睪治療中的應用效果。方法 14例隱睪患兒， 均行腹腔鏡手術治療， 觀察分析不同位置隱睪分別采用不同手術方式進行治療的臨床效果。結果 14例患兒中7例為腹腔型隱睪（窺視睪丸）， 1例為腹股溝型隱睪， 行腹腔鏡下睪丸探查+睪丸下降固定術;2例合并疝氣， 行腹腔鏡下睪丸探查+睪丸下降固定+疝囊高位結扎術;2例睪丸萎縮， 行腹腔鏡下睪丸探查術;1例為無輸精管和血管發育不良睪丸， 行Shehata分期牽引睪丸固定術;1例合并臍疝， 行腹腔鏡下睪丸探查+睪丸下降固定+臍環結扎術。手術時間為35～140 min， 平均手術時間為65 min。術后1～2 d出院;術后隨訪4～12個月， 未見睪丸回縮、萎縮、壞死等并發癥。結論 腹腔鏡較傳統開放手術更早、更容易地診斷出無法觸及或較難觸及的隱睪等疾病， 診斷正確率較高， 也有利于患兒早期治療。腹腔鏡由于其放大視野、便于精細操作等特點， 不僅可以為小兒隱睪臨床手術提供精準診斷， 從而采取有針對性的個體化治療方案;同時可以做到最大程度的組織分離松解， 保護組織血管， 減少手術創傷和并發癥發生， 易于基層醫院推廣。

【關鍵詞】 小兒隱睪;腹腔鏡;睪丸固定術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.031

隱睪是嬰幼兒常見病、多發病。隱睪又稱先天性陰囊內無睪丸， 包括睪丸下降不全、睪丸異位、睪丸缺如。臨床上將睪丸下降不全稱為隱睪， 多為出生后睪丸未降至陰囊底部而停留于下降途中的某個部位。新生兒中約4%～10%出現睪丸未降至陰囊內， 1歲兒童發生率為1%～2%[1]， 單側∶雙側發生比例約為5∶1。臨床依據睪丸下降停留的位置通常分類為陰囊高位型隱睪、腹股溝型隱睪、腹腔型隱睪。此外還有一種特殊類型隱睪稱滑動睪丸， 即睪丸可以向下牽入陰囊中， 松手后睪丸又向上回縮至腹股溝部。如果松手后睪丸仍然在陰囊中停留， 則為回縮性睪丸， 不屬于隱睪。檢查觸診約20%的隱睪難以觸及， 在觸及不到的隱睪中進行手術探查約80%可以在內環口或腹股溝管附近找到睪丸， 其余不足20%的為單睪癥或單側睪丸缺如。如雙側均無睪丸稱為無睪畸形， 發生率為0.05%。2018年4月～2019年4月本院在小兒隱睪患兒中使用腹腔鏡技術進行診斷和治療， 獲得較好的治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年4月～2019年4月本院收治的14例隱睪患兒， 其中患兒年齡6個月～2歲， 平均年齡9.5個月;左側6例， 右側7例， 雙側1例。所有患兒術前均行超聲檢查， 12例于腹股溝上部可探及睪丸， 1例腹腔內探及睪丸， 1例腹股溝部未探及睪丸;14例均排除回縮性睪丸、滑動性睪丸及異位睪丸。1例合并臍疝。

1. 2 治療方法 所有患兒手術前1 d晚上口服抗生素預防感染， 術前12 h禁食， 術前6 h禁飲， 術晨給予開塞露灌腸排便。手術時， 患兒行氣管插管或喉罩全身麻醉（全麻）， 留置尿管， 經臍上緣0.5 cm橫切口置入5 mm鞘卡， 建立氣腹， 壓力為8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;采用頭低腳高仰臥位， 抬高患側， 利用腸管重力下垂， 暴露手術空間;置入30°物鏡， 觀察內環口部的精索血管、輸精管情況， 如見輸精管或血管盲端， 提示睪丸缺如或萎縮， 則手術終止;如可以看到精索血管和輸精管， 則于平臍左右腹部各做0.3 mm切口， 置入3 mm鞘卡， 放入操作器械。左右腹部的切口選擇以吸引器與體表投影進行定位（左右腹壁切口與內環口、陰囊成一直線， 以方便吸引器經腹壁切口至內環口到陰囊中部形成隧道）。術中使用無損傷鉗和剪刀交替操作， 盡量避免使用電鉤， 防止熱損傷。適當牽拉精索周邊組織， 用剪刀銳性分離， 防止損傷危險三角后方的髂血管， 注意保護精索、血管及輸精管周圍血管， 充分游離精索及輸精管表面后腹膜， 保留睪丸引帶， 充分破壞內環口組織， 如睪丸位于未閉合的內環口內， 可將其牽拉進腹腔（如術中發現睪丸位于腹股溝內為腹腔型隱睪， 則無需將睪丸牽拉進腹腔）以方便游離松解， 將松解后的患側睪丸牽拉至對側內環口處以判斷睪丸是否能降入患側陰囊中部及底部。吸引器經內環口至陰囊中部做一隧道， 導引血管鉗進入腹腔， 夾住睪丸引帶將睪丸拖出陰囊中部切口， 將睪丸固定于陰囊中部皮下。再次進鏡檢查精索張力狀況， 滿意后停止氣腹， 關閉腹壁切口。

2 結果

14例患兒中7例為腹腔型隱睪（窺視睪丸）， 1例為腹股溝型隱睪， 行腹腔鏡下睪丸探查+睪丸下降固定術;2例合并疝氣， 行腹腔鏡下睪丸探查+睪丸下降固定+疝囊高位結扎術;2例睪丸萎縮， 行腹腔鏡下睪丸探查術;1例為無輸精管和血管發育不良睪丸， 行Shehata分期牽引睪丸固定術;1例合并臍疝， 行腹腔鏡下睪丸探查+睪丸下降固定+臍環結扎術。手術時間為35～140 min， 平均手術時間為65 min。術后1～2 d出院;術后隨訪4～12個月， 未見睪丸回縮、萎縮、壞死等并發癥。

3 討論

隱睪的病因目前尚不完全清楚， 主要有兩種因素：①內分泌因素：由于母體人絨毛膜促性腺激素不足或睪丸先天有缺陷導致睪丸下降不全;②解剖因素：精索血管、睪丸引帶、腹股溝發育不良、提睪肌變異等影響睪丸下降。隱睪常見并發癥狀為鞘狀突管未閉合、臍疝、附睪畸形、先天性尿道下裂等。日常生活中隱睪患兒易發生睪丸損傷、睪丸扭轉、睪丸疝， 嚴重者可以影響患兒未來的性功能和生育能力[2]， 甚至發生睪丸癌變[3];因此必須早期診斷， 及時治療。隱睪的治療方式主要有內分泌治療和手術治療。內分泌治療主要是使用促性腺激素釋放激素（GnRH）和人絨毛膜促性腺激素（HCG）誘導睪丸下降， 由于療效不確定且具有一定副作用， 目前已不建議使用[4， 5]， 偶有用于手術前后的輔助治療。手術治療的方法主要有睪丸下降固定術、Shehata分期牽引睪丸固定術、睪丸自體移植術、睪丸切除術。其中睪丸下降固定術中主要有3種手術：經陰囊睪丸下降固定術、下腹橫紋小切口和陰囊雙切口手術、腹腔鏡下睪丸下降固定術。不同類型的隱睪癥有不同的手術方式， 主要根據睪丸位置、查體、超聲、CT檢查是否探查到睪丸而選擇。先天性隱睪的適宜手術年齡應為6～18個月[6]， 獲得性隱睪則應早發現、及時手術治療。一些隱匿性疾病在疾病早期不能被及時發現， 是疾病進展甚至惡化的關鍵和難點所在， 腹腔鏡則能比傳統性的診斷方法更早地發現疾病[7]， 更及時地把握住最佳手術時機。有數據表明對于無法觸及或較難觸及隱睪的診斷準確率目前已達97%以上， 許多醫院已將腹腔鏡作為無法觸及或較難觸及隱睪診治的金標準[8]。

目前微創外科理念被大眾所認可推崇， 其瘢痕隱蔽、切口小、創傷小、美容效果佳已成為隱睪手術微創化的發展方向， 也是外科醫生追求的目標。目前臨床上常用的睪丸下降固定術的3種手術方式：經陰囊睪丸下降固定術、下腹橫紋小切口和陰囊雙切口手術、腹腔鏡下睪丸下降固定術各具特點。經陰囊睪丸下降固定術：主要適用于低位隱睪， 此術式于1989年Bianch和Squire首先報道， 此術式的優點為切口隱蔽， 創傷小， 操作簡單， 缺點是不能高位處理未閉合的鞘狀突管， 如果選擇不當患兒有術后發生鞘膜積液甚至疝氣的風險。此外本術式無法進行對側內環口的檢查， 容易遺漏隱匿性疝氣。下腹橫紋小切口和陰囊雙切口手術也是臨床外科醫生最熟悉的手術， 其主要適用于腹股溝型隱睪， 對于位置較高的隱睪（內環口附近）可能需要做精索腹膜后的游離， 優點是操作直觀， 相對容易暴露， 缺點是打開破壞腹股溝管， 必要時需要切開腹內斜肌和腹橫肌， 作腹膜后游離， 容易損傷精索、腹壁下血管、髂血管及輸精管， 造成術中難已控制的出血和術后輸精管輸精功能障礙、睪丸萎縮和壞死的并發癥。此術式對手術醫生的經驗和技術要求較高， 比較難以掌握并且創傷較大。腹腔鏡技術首先在成人外科廣泛開展， 隨著腹腔鏡設備和技術的進步， 腹腔鏡手術也在兒童外科中得到應用。Jordan于1992年報道了首例腹腔鏡下睪丸固定術。目前腹腔鏡技術在隱睪的診斷治療中的優勢得到廣大學者和研究機構的認可。腹腔鏡下睪丸下降固定術適用于不可觸及性隱睪癥或腹股溝型隱睪。

本院在開展腹腔鏡治療隱睪中發現其具有一系列優勢。首先， 腹腔鏡手術對于腹腔型睪丸能夠進行充分游離， 精索能夠游離到腎臟下極。腹腔鏡有放大作用， 可以幫助手術醫生更精準地解剖， 減少對睪丸血供的損傷， 能夠更微創地將睪丸下降至陰囊底部， 本組多例患兒可以體現。其次對于腹股溝型隱睪腹腔鏡治療亦有優勢， 其可以直接在腹腔高位松解精索， 將松解后睪丸不必牽進腹腔直接推進陰囊內， 不需要離斷睪丸引帶， 然后用Bianch術固定睪丸于肉膜囊內， 此法避免破壞腹股溝管， 減少牽拉睪丸損傷并保留睪丸側支血供， 最大程度減少手術對睪丸血運影響， 避免睪丸萎縮的風險。本組有1例按此方法處理， 術后隨訪愈合良好。最后腹腔鏡手術優勢還體現在以下幾個方面：①腹腔鏡在術中不破壞雙側腹股溝管的解剖結構， 可同時進行雙側手術[9]， 手術創傷小， 更利于術后恢復;本組有1例雙側隱睪合并臍疝病例， 在不增加切口的情況下， 同時完成雙側睪丸固定術和臍環結扎術， 術后隨訪顯示， 患兒恢復良好;②對于一些位置比較深的如高位腹腔內睪丸等疾病， 開放性手術難以充分暴露， 腹腔鏡則可以輕松地顯露和處理[10];本組有1例無輸精管和血管發育不良睪丸患兒， 其處理過程充分體現了腹腔鏡的這種優勢;③對于隱匿性疾病腹腔鏡可以早期治療;本組有2例合并隱匿性疝氣患兒經過腹腔鏡同時處理了未閉合的內環口， 防止日后疝氣的發生， 減少患兒及家長的負擔;④腹腔鏡能夠幫助提供精準的治療方案;本組病例中有2例患兒經過輸精管和精索血管走向的探查發現為睪丸萎縮， 對手術方式起到決定性作用;⑤傳統手術有一定的盲目性， 需要更多的跟臺練習體會解剖結構， 學習曲線較長， 而腹腔鏡手術為直視下手術， 手術技巧更容易掌握， 對于有腔鏡基礎初學者， 通過觀摩手術錄像及在上級醫生指導下即可安全地完成手術， 技術易于推廣。

總之， 腹腔鏡較傳統開放手術更早、更容易地診斷出無法觸及或較難觸及隱睪等疾病， 診斷正確率較高， 也有利于患兒早期治療。腹腔鏡由于其放大視野、便于精細操作等特點， 不僅可以為小兒隱睪臨床手術提供精準診斷， 從而采取有針對性的個體化治療方案;同時可以做到最大程度的組織分離松解， 保護組織血管， 減少手術創傷和并發癥發生， 易于基層醫院推廣。

參考文獻

[1] 中華醫學會小兒外科學分會內鏡外科學組. 隱睪癥腹腔鏡手術操作指南（2017版）. 臨床小兒外科雜志， 2017， 16（6）：523-532.

[2] 楊飛， 李云飛， 寧亮， 等. 腹腔鏡和開放性手術治療非腹腔型隱睪的Meta分析. 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）， 2014， 8（2）：32-35.

[3] Walsh TJ， DallEra MA， Croughan MS， et al. Prepubertal Orchiopexy for Cryptorchidism May be Associated With Lower Risk of Testicular Cancer. JUrol， 2007， 178（4）：1440-1446.

[4] Hutson JM， Thorup J. Evaluation and management of the infant with cryptorchidism. Curr Opin Pediatr， 2015， 27（4）：520-524.

[5] Hensel KO， Wirth S. Underscended testis guideline-is it being implemented in ptactice？ Dtsch Arztebl Int， 2014， 111（39）：647-648.

[6] Thorup J， Haugen S， Kollin C， et al. Surgical treatment of undescended testes. Acta Paediatrica， 2007， 96（5）：631-637.

[7] Kolon TF， Herndon CD， Baker LA， et al. American Urological Assocation. Evalution and treatment of cryptorchidism： AUA guideline. J Urol， 2014， 192（2）：337-345.

[8] 張文， 袁繼炎， 周學鋒， 等. 經臍入路腹腔鏡下高位睪丸I期下降固定26例. 中華小兒外科雜志， 2010， 31（6）：426-428.

[9] 易欽君， 何大維， 林濤， 等. 隱睪手術方式選擇及療效分析. 中華小兒外科雜志， 2012， 33（12）：923-927.

[10] Tennenbaum SY， Lerner SE， Mcaleer IM， et al. Preoperative Laparoscopic Localization of the Nonpalpable Testis： A Critical Analysis of a 10-Year Experience. J Urol， 1994， 151（3）：732-734.

[收稿日期：2019-12-27]