重癥急性胰腺炎的臨床治療分析

周紅梅

【摘要】 目的 探討重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床治療方法及效果。方法 選取12例重癥急性胰腺炎患者作為研究對象， 所有患者均采用非手術及手術治療， 給予出院健康指導， 觀察治療效果。結果 治療后， 患者治愈7例， 有效4例， 無效1例， 總有效率為91.67%。結論 對于重癥急性胰腺炎患者及時采用非手術及手術治療， 給予出院健康指導， 能夠提高臨床治療效果。

【關鍵詞】 重癥急性胰腺炎;非手術治療;手術治療;健康指導

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.051

急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化所引起的化學性炎癥， 按照病變及臨床表現分為急性水腫型（單純型）和出血壞死型（重癥）兩種。前者病變較輕， 占急性胰腺炎的90%， 預后良好。后者是急性胰腺炎的嚴重類型， 易并發休克、腹膜炎等， 死亡率高。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱和血胰酶增高等為特點[1]。重癥急性胰腺炎的臨床治療較為復雜， 患者病死率高達30%左右， 尤其是重癥加強護理病房（ICU）患者[2]。現階段， 臨床認為重癥急性胰腺炎屬于嚴重全身性多器官損害性疾病， 胰外器官損害超過了胰腺炎疾病本身的危險性[3-5]。2018年1月～2019年10月東營勝利勝北醫院普外科收治了12例重癥急性胰腺炎患者， 通過臨床治療取得了滿意的療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019年10月本院普外科收治的12例重癥急性胰腺炎患者作為研究對象。其中男8例， 女4例;年齡23～62歲。急性重癥胰腺炎診斷標準符合中華外科分會胰腺病學組相關診斷標準[6]。

1. 2 方法

1. 2. 1 非手術治療

1. 2. 1. 1 禁食和胃腸減壓 胃和十二指腸液對胰腺有強烈的刺激作用， 因此絕對禁食和持續胃腸減壓十分重要。

1. 2. 1. 2 解痙止痛 阿托品0.5 mg或者山莨菪堿10 mg肌內注射， 必要時每4～6小時注射1次。但高度脹氣和腸麻痹患者不宜應用， 劇痛者可應用哌替啶50～100 mg肌內注射， 禁忌嗎啡[4]。針對持續疼痛不止患者， 可用0.5～1.0 mg普魯卡因加入5%葡萄糖500～1000 ml靜脈滴注。

1. 2. 1. 3 控制感染 針對膽源性胰腺炎或者是重癥急性胰腺炎， 應及時采用常規抗生素治療[5]。如氧氟沙星、環丙沙星對胰腺感染有較好的殺菌作用。也可選用頭孢霉素類廣譜抗生素， 如甲硝唑可對各種厭氧菌有強效的殺菌作用。

1. 2. 1. 4 減少胰腺分泌 臨床上常用抑制胰腺分泌的藥物有制酸劑、H2受體拮抗劑、生長抑素等[6]。研究與實踐證實， 生長抑素能夠有效抑制胰腺、膽囊、小腸分泌和抑制溶酶體的釋放， Oddi括約肌得到松弛， 胰腺引流通暢[7]。抗膽堿能藥物如阿托品、山莨菪堿等可以減少胰腺分泌。奧美拉唑、H2受體拮抗劑如西咪替丁、胰高血糖素等可以試用。近年來研究表明， 生長抑素及其衍生物有抑制胰液分泌的作用。急性出血壞死性胰腺炎給予奧曲肽100 μg靜脈注射， 以后以250 μg/h持續靜脈滴注5～7 d。減低胰酶活性僅適用于出血性壞死性胰腺炎早期的治療。抑肽酶8～12萬U/d靜脈滴注， 但臨床療效不肯定。加貝酯為目前臨床上應用最廣泛的合成胰酶抑制劑， 用法：100～200 mg/d靜脈滴注， 但有惡心、皮疹、暫時性血壓下降等副作用， 應用此藥時要進行密切觀察， 發現異常及時報告主治醫師進行對癥處理。

1. 2. 1. 5 中醫中藥治療 中醫學將急性胰腺炎的主要病理過程歸納為肝郁氣滯、肝病及脾， 在此基礎上發展為濕熱、實熱等。由于濕熱阻于中焦， 脾胃之氣降失調而致濕熱內蘊， 以致壅滯郁結于脾胃而致病[8]。急性胰腺炎的進一步發展可出現較危重的變證， 需要認真結合八綱辨證、病因辨證以及臟腑辨證進行辨證。并且隨證加減才能取得明顯的療效。因此， 在臨床上可在患者嘔吐基本控制的情況下， 通過胃管注入中藥， 注入中藥后夾管2 h。常用復方清胰湯加減銀花、連翹、黃連、黃芩、厚樸、枳殼、木香、紅花、生大黃， 也可以單用生大黃15 g胃管內進行灌注， 2次/d。

1. 2. 2 手術治療

1. 2. 2. 1 手術適應證[9] ①出血壞死性胰腺炎診斷明確或有并發癥;②重癥急性胰腺炎尚未確診， 但疑有其他需要手術治療的急腹癥;③嚴重的膽源性胰腺炎處于急性狀態;④急性胰腺炎經內科積極治療， 病情進一步惡化;⑤急性胰腺炎反復發作， 經檢查證實為十二指腸乳頭開口部狹窄或者胰管梗阻者。

1. 2. 2. 2 手術時機 20世紀80年代后期， 我國學者提出“個體化治療方案”， 即對于一些尚無感染和尚無并發癥早期壞死性胰腺炎病例可先行非手術治療。部分學者認為， 除了根據臨床征象外， 符合下列各項之一者均應采取急診手術。①急性胰腺炎經內科積極治療24～48 h無效， 病情進一步惡化者;②有其他急腹癥鑒別困難又需手術探查者;③有膽道并發癥者;④化驗明顯異常者;⑤有膿腫形成者;⑥通過CT監測和用細針穿刺吸取胰腺壞死組織涂片發現細菌者。

1. 2. 2. 3 手術方法 ①壞死組織消除術， 為目前常用的手術;②規則性胰腺切除術加壞死組織消除術， 對病變界限清楚者可先行胰腺次全切除術， 然后再清除片狀壞死灶;③腹腔及胰腺引流術。

1. 2. 2. 4 術后觀察 ①患者回病房后立即給予心電監護， 嚴密觀察患者的生命體征變化;②注意保持各引流管的通暢。

1. 2. 3 出院健康指導 患者出院往往僅表示疾病基本痊愈， 多需要藥物維持治療一段時間。患者出院時教給其一些自我健康評價的方法， 將會對患者的康復起到重要的作用。患者出院并不是健康教育過程的終結， 可以利用其出院、復診或者家庭護理等機會， 必要時可以專程探訪， 追蹤評價患者住院期間健康教育的效果。可以使用設計好的問卷， 請患者或者家屬填寫， 或者與患者直接交談， 或電話訪談。通過這一評價過程， 可以了解患者對健康護理的滿意度， 特別是可以對健康教育的遠期效果進行追蹤觀察。

1. 3 療效判定標準[10] 治愈：治療后， 患者疼痛、惡心、嘔吐、腹肌強直等癥狀和體征消失， 血清淀粉酶恢復正常;有效：治療后， 患者疼痛、惡心、嘔吐、腹肌強直等癥狀和體征緩解， 血清淀粉酶恢復正常;無效：治療后， 患者疼痛、惡心、嘔吐、腹肌強直等癥狀和體征緩解不明顯， 血清淀粉酶未恢復正常。總有效率=（治愈+有效）/總例數×100%。

2 結果

治療后， 患者治愈7例， 有效4例， 無效1例， 總有效率為91.67%（11/12）。

3 討論

現代醫學認為重癥急性胰腺炎是因各種胰腺消化酶處于異常激活狀態， 從而導致自我消化特征， 產生大量炎性因子， 導致患者腸道屏障功能降低， 細菌出現移位， 患者常發生嚴重感染[11， 12]。重癥急性胰腺炎發病早期容易出現營養不良和免疫功能低下， 因此， 在重癥急性胰腺炎治療中早期選擇合理的營養支持方式對患者進行營養支持治療顯得尤為重要[13， 14]。營養支持主要包括腸內營養和腸外營養兩種方式[15]。有學者研究[16]后認為， 在發病后最初的48 h開始腸內營養是安全的， 并可以明顯減少多器官功能障礙綜合征（MODS）的發生， 降低胰腺感染等并發癥發生率和病死率。東營勝利勝北醫院普外科2018年1月～2019年10月收治的12例重癥急性胰腺炎患者， 經過實施有效的治療措施， 適時進行病情觀察， 取得了滿意的療效。其中治愈7例， 顯效4例， 無效1例， 總有效率為91.67%（11/12）。

綜上所述， 對于重癥急性胰腺炎患者及時采用非手術及手術治療， 給予出院健康指導， 能夠提高臨床治療效果。

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[收稿日期：2019-12-30]