查出肺結節，該“斬草除根”還是“按兵不動”

趙非一

在同濟大學附屬同濟醫院胸心外科，記者見到了正在忙碌的王永武教授。由于事先約好，王教授放下了手頭的工作，與記者聊起了有關肺結節的話題。王教授很忙，記者簡單寒暄之后，將大家關心的幾個問題拋向了王教授——

1.什么是肺結節？

王教授：醫學上把很多肺內不正常的東西叫做腫塊或結節。腫塊一般塊頭大，直徑超過3厘米；結節則比較小，指3厘米以下的新生物，其中1厘米以下的結節也可以叫小結節。影像學上，肺結節呈類圓形，密度增高的實性或亞實性肺部陰影，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液，可單發或多發。實性肺結節是肺內圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影；而所有含磨玻璃密度的肺結節均稱為亞實性肺結節，其中磨玻璃病變指CT示邊界清楚或不清楚的肺內密度增高影，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。

2.肺結節等于癌癥嗎？

王教授：總體來說，80%～90%以上的結節都是良性的，當然也有一部分結節是惡性的，而少數肺良性結節在隨訪的過程中可能會出現惡變。

具體來說，一般1厘米以下的磨玻璃樣結節，不會考慮為腫瘤，大多診斷為炎癥。當然，另外還要看結節是否含有實質性成分，哪怕是2厘米的結節內部基本沒有實質性成分，那也多是炎癥等原因所致。即使查出磨玻璃樣結節，大多是早期的原位癌或微浸潤癌，發展也是很慢的。從數量上說，結節總數為1～4個時，原發性肺癌的風險會增加，但當計數為5個或更多時，風險會降低，此時數量增多的原因可能是感染引起。

當然，我們也要隨時關注肺部小結節惡化的信號：首先，要看肺部小結節增生的速度，如果是良性的，增長速度一般很慢，而惡性的則恰恰相反；其次，要看一下肺部小結節的外觀，長得比較規則、邊緣清晰，也沒有毛刺的，多是良性的，而惡性的則表現為不規則、邊緣有細小毛刺；最后，還要注意肺部小結節與周圍組織是否有牽連，一般來說，良性的是不會牽連臨近組織的。

值得注意的是，影像報告通常是概率判斷，不是確診。需要進一步做穿刺活檢、支氣管鏡活檢等，依據病理結果來判斷。

3.肺結節要進行手術切除嗎？

王教授：十幾年前，臨床上不管是肺小結節還是肺結節，即便病理結果是良性的，都是建議手術切除的。但是，隨著醫學技術的進步和大數據的分析研究成果增多，現臨床上認為，相當一部分肺結節并不是腫瘤，沒有必要進行手術，更不應該過度診療。

4.對于肺結節的過度診療主要表現在哪些方面呢？

王教授：主要包括過度檢查和過度治療兩部分。比如，每年一次肺CT普查就是一種過度檢查。早些年，美國要求45歲以上高危人群（比如有抽煙史、肺癌家族史等）采用薄層CT進行普查，確實發現他們的肺結節發展為癌癥的比例要比普通人高。但是這項普查并沒有通過美國國家食品藥品監督管理局的認證，原因是即使是薄層CT，X射線是否會造成細胞的突變而發展為癌癥，還有待進一步驗證。由此可見，頻繁的肺CT檢查還是會對人體健康造成一定損害的。在這方面，我的建議是，40歲以上的高危人群可每年進行1次肺CT檢查，而40歲以下的健康人群，尤其是適齡未孕女性，沒有必要每年進行肺CT 檢查。

相比上述提到的過度檢查，過度治療危害更大。所謂過度治療，即對肺結節進行過多的手術干預。

5.發現肺結節，要注意什么呢？

王教授：除了養成良好的生活習慣，不抽煙，遠離二手煙，霧霾天氣少出門，即使出門也要戴上防塵口罩，多吃蔬菜水果等，我最想強調的一點是，一定要放松心態。近年來，隨著醫學科普工作的不斷推進，大眾都已熟知肺癌早診早治的的重要性，但同時，也有相當一部分人因誤以為肺結節就是肺癌的早期，因此發現肺結節后緊張、焦慮也隨之而來。

我曾接診過這樣一個案例：一位32歲、有兩個孩子的媽媽，在單位體檢中發現右上肺有陰影，再經過CT檢查，發現磨玻璃樣結節，直徑6毫米。她似乎覺得天要塌了，幾個晚上睡不著覺。后來她來到我的門診，我看了她的肺部攝片后明確地告訴她，目前，你肺部連腫瘤都不是，無需任何治療，半年后復查，如無變化，一年后再復查，或許你永遠只需要定期檢查……我還告訴她肺部小結節的一些基本知識以及結節發生、發展、惡變的規律和時間節點等。聽了我的話，她如釋重負，半年后復查結果顯示，胸部CT平掃未見明顯異常。

談到這樣一個案例就是希望向大家傳達一種理念，肺結節還沒出現危害，卻出現過度的緊張、焦慮，反而得不償失，壞情緒很有可能導致其他疾病的出現。畢竟，過度驚慌會影響生理和免疫功能，誘發新病。

因此，我再次提醒大家：查出肺結節不要緊張、焦慮，要正確面對它——到正規醫院找?？漆t生，請他們給出隨訪策略和干預建議。目前針對肺部結節的干預措施主要包括口服抗生素后短期復查或手術切除。很多患者經過短期口服抗生素治療后肺結節會消失或明顯變小，而對已經診斷為肺癌或高度懷疑的肺結節，應該手術治療。

6.多久做1次隨訪比較合適呢？

王教授：沒有肺癌危險因素的肺部結節，隨訪的頻率和持續時間取決于結節的大小， 優先使用低劑量/高分辨螺旋CT進行隨訪；小于4毫米的結節，無需隨訪，但患者必須完全知情隨訪的利與弊；4～6毫米的結節，12個月隨訪1次，2次隨訪如果沒有變化無需繼續隨訪；6～8毫米的結節，6、12、18、24個月各隨訪1次，如果沒有變化可停止隨訪。

另外，對于實質性伴磨玻璃樣影，內含復雜性結構且大于10毫米的肺結節，有肺癌危險因素（吸煙、致癌因子接觸史及家族史）者，應爭取早日行病理學診斷（經皮肺結節穿刺術）； 對實質性伴部分磨玻璃影，內含復雜結節的，建議每月隨訪1次，共3 次，之后每3 個月隨訪1次，如大于10毫米則應早日爭取病理診斷。