結直腸鋸齒狀息肉的臨床特征及中西方差異的研究

杜邵純，劉天宇，劉 麗，董文逍，宋文靜，曹海龍，王邦茂

（天津醫科大學總醫院1.消化科；2.病理科，天津300052）

結直腸癌（colorectal cancer, CRC）是全球最常見的惡性腫瘤之一[1]。越來越多的研究表明鋸齒狀息肉（serrated polyps,SPs）是CRC 的癌前病變，15%～30%發生與“鋸齒狀通路”相關，特點是廣泛的基因失活，通過啟動子區域的高甲基化（cPG 島的甲基化表型），BRAF 突變和微衛星的不穩定性（MSI）導致[2]。結直腸鋸齒狀息肉病理學特征為典型的鋸齒狀腺體，即結腸隱窩上皮的“鋸齒”折疊[1]。2010 年世界衛生組織將鋸齒狀息肉分為3 個亞型，即增生性息肉（HP）、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）、傳統鋸齒狀

腺瘤（TSA），每種亞型具有不同的病理學特征和臨床特征[3]。在西方國家，鋸齒狀息肉同樣被認為是CRC的癌前病變[4]。尸檢研究表明，25%～50%的白種人有一個或多個鋸齒狀病變[5]。近期西方國家的研究結果，HP 約占所有鋸齒狀息肉的70%～90%[6]，SSA/P占10%～20%[7-8]，TSA 約占1%[7]。隨著年齡的增長，鋸齒狀息肉的總體檢出率略有增加，這些病變在乙狀結腸和直腸部位較為常見, 但其分布因病理學亞型不同而不同[5]。直徑≤5 mm 的HP，多分布于遠端結腸和直腸[4]，與TSA 的分布規律相同[9]。SSA/P 作為第二常見的鋸齒狀息肉，大多數位于近端結腸，包括盲腸、升結腸和橫結腸[10]，并常發生在老年婦女人群中[11]。SSA/P 和HP 非常難以鑒別，因其具有相似的顏色及血管分布[12]，SSA/P 的診斷標準，包括平坦的表面，顏色蒼白，粘液帽，隱窩底部膨大呈倒T 型或者“L 型”，隱窩底部的鋸齒狀結構，有時伴有輕度異型增生等特征[3]。TSA 是相對少見的病變，均出現異型增生[13]。另外，大鋸齒狀病變，近端鋸齒狀息肉，與同時性進展性腫瘤相關。目前國內對結直腸鋸齒狀息肉臨床特征的報道較少，筆者匯總了中國人鋸齒狀息肉檢出率及臨床特點，并分析比較中西方差異，旨在為提高臨床醫師對結直腸鋸齒狀息肉的認識水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010 年1 月-2014 年12 月期間，因各種癥狀如腹痛、腹瀉、排便習慣改變等，在天津醫科大學總醫院消化內鏡中心進行結腸鏡檢查的患者。請經驗豐富的病理醫生根據WHO 診斷標準將疑似結直腸鋸齒狀息肉的病理切片重新確認及分類[3]。最后將所有結直腸鋸齒狀息肉的臨床、病理數據進行收集整理，包括病人的年齡、性別、病變大小、息肉數量和發現部位等。

1.2 診斷標準 大鋸齒狀息肉（large serrated polyps，LSPs）被定義為直徑≥10 mm 的鋸齒狀息肉。近端息肉定位在盲腸、升結腸、肝曲、橫結腸及脾曲，遠端息肉定位在降結腸、乙狀結腸和直腸。

1.3 排除標準 （1）年齡＜20 歲。（2）患有各種息肉病的患者。（3）具有結直腸癌或炎癥性腸病的病史。（4）具有結腸手術或息肉切除術史。（5）任何急診結腸鏡檢查及內鏡下治療的患者。（6）腸道準備不充分和未到達回盲部的不完整結腸鏡檢查。所有的病人均簽署知情同意書并接受了結腸鏡檢查。

1.4 器械與方法 結腸鏡檢查采用日本Olympus公司CF-Q260 腸鏡，由經驗豐富的內鏡醫師操作。患者術前8 h 口服2 袋溶于2 000 mL 水中的聚乙二醇，并于2 h 內喝完以行腸道準備，排泄水樣便表示已做好充分腸道準備。所有收集的標本存放在10%的福爾馬林液體中固定至少4 h，并用蘇木精-伊紅染色。根據WHO 標準進行病理學分類及評價。HP的病理學特征是隱窩的上半部腔緣被覆鋸齒狀上皮細胞。SSA/P 的典型特征是粘膜隱窩呈現鋸齒狀結構，隱窩基底處增寬呈倒“T”形或“L”形，鋸齒狀結構位于隱窩的下1/3，伴或者不伴有分支。TSA 的特征是具有典型的鋸齒狀結構和至少一個區域可找到富含有嗜酸性物質細胞質的細胞帶有拉長的高柱狀細胞核。具有垂直于隱窩長軸的絲狀或絨毛狀結構和增值出芽結構的隱窩也有助于識別TSA[3]。

1.5 統計學分析 采用SPSS19.0 軟件進行統計分析。結直腸鋸齒狀息肉的危險因素通過檢驗和FISHER 檢驗計算。均值和標準差用于計算連續變量。P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 結直腸鋸齒狀息肉的檢出率 從2010-2014 年，共有28 981 名進行過結腸鏡檢查患者被納入到本研究。平均年齡為（53.2±15.0）歲，其中14 332 名患者為男性，占49.5%。49.2%的患者行結腸鏡檢查的腹部不適，腹痛占15.9%，排便習慣改變占10.3%，腹瀉占9.3%。共計有9 191 人發現至少有1 枚大腸息肉，149 人發現至少有1 枚鋸齒狀息肉。149 例患者中共檢出153 枚鋸齒狀息肉。結直腸鋸齒狀息肉的檢出率為0.53%（153/28 981）。其中，HP、SSA/P 和TSA 分別占41.2%（63/153），7.2%（11/153）和51.6%（79/153）。與西方國家相比，HP 和SSA/P 的比例偏低，TSA 的比例偏高。

2.2 結直腸鋸齒狀息肉患者的臨床特征分析 表1 示結直腸鋸齒狀息肉患者的人口統計學特征。結直腸鋸齒狀息肉在年齡≥50 歲（χ2=5.593，P＜0.05）和男性（χ2=4.785，P＜0.05）患者中較多見。患者平均年齡為（57.4±13.6）歲，其中HP、SSA/P 和TSA 平均年齡分別為（56.2±13.0），（60.3±9.4）和（58.0±14.4）歲，但性別和年齡的亞型分布無顯著性差異（表2）。圖1 所示，隨年齡增長鋸齒狀腺瘤（包括SSA/P 和TSA）檢出率逐漸增長，而HP 的檢出率在60～69 歲出現一個峰值。其中14 例結直腸鋸齒狀息肉伴有同時性進展性腫瘤（sAN），其中包括大鋸齒狀腺瘤，合并絨毛結構腺瘤，合并重度不典型增生腺瘤和結直腸腫瘤。其中5 例伴有結直腸腫瘤，1 例伴有重度不典型增生，1 例伴有絨毛結構，7 例直徑≥10 mm，表3 提示大鋸齒狀息肉與sAN 具有明顯的相關性。

表1 結直腸鋸齒狀息肉患者的人口統計學特征Tab 1 Demographic charateristics of patients with colorectal serrated polyps

表2 結直腸鋸齒狀息肉性別和年齡亞型分布特點Tab 2 Gender and age subtyps of serrated colorectal polyps

表3 結直腸鋸齒狀息肉伴同時性進展性腫瘤特點Tab 3 Characteristics of colorectal serrated polyps associated with synchronous advanced neoplasia

圖1 不同年齡結直腸鋸齒狀息肉檢出率Fig 1 Detection rates of serrated colorectal polyps at different ages

2.3 SP 患者特征的中西方差異 與西方國家的結直腸鋸齒狀息肉以直徑＜5 mm 為主相似，本研究的鋸齒狀息肉的大小直徑多小于10 mm。LSPs 檢出率0.2%（21/9 191），低于西方國家，占全部鋸齒狀息肉13.7%（21/153）。53.6%鋸齒狀息肉位于遠端結腸，60.3%HPs 位于遠端結腸，54.5%SSA/Ps 位于近端結腸，50.6%TSAs 位于近端結腸，在解剖位置上無明顯統計學差異，這與既往研究不同。

3 討論

近年來CRC 發病率和死亡率在全球范圍內顯著上升，嚴重危害人類健康，且90%以上的CRC 是由癌前病變息肉惡變而來。在西方國家,鋸齒狀息肉同樣被認為是CRC 的癌前病變[4]。本研究表明，鋸齒狀息肉的檢出率較低，0.53%（153/28 981），與既往文獻不同[5,14],其中原因可能包括鋸齒狀息肉的外觀、發生位置不易被發現，醫生的內鏡操作熟練程度及對鋸齒狀息肉的認知程度不夠，術前腸道準備不良等[15]。這些也同時導致了大的鋸齒狀息肉（直徑≥10 mm）檢出率較低；但鋸齒狀息肉中大鋸齒狀息肉的比例為13.7%與近期研究一致[14,16]。內鏡下鋸齒狀息肉外觀常表現為平坦的、無蒂的，常位于近端結腸[6]。即使息肉檢測率和退鏡時間符合國際標準，鋸齒狀息肉的外觀也可能導致較高的漏檢率。據報道，西方國家近端結直腸鋸齒狀息肉的檢出率在1%和18%之間，平均13%[17]。不同研究中，增生性息肉（HP）5.7%～44%[5-6,18-19]和廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）1%～14%[5,18-19]的內鏡檢出率也存在顯著差異。中國人群的一些研究也表明廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）有很不同的檢出率[20]。多種因素包括患者群、結腸鏡檢查質量、病理學驗證、各中心之間的差異和種族不同可能會導致這些差異[21]。另外，病理醫師與內鏡醫生之間的溝通不足、不明顯的息肉的漏診、缺乏對亞型分類診斷經驗也導致中國患者的漏診率。此外，飲食習慣的不同也可能導致上述差異。近期大量的研究表明，西方的飲食習慣是導致結直腸息肉高發的原因，特別是在息肉的數量和大小，以及左半結腸鋸齒狀腺瘤方面[22]。但是結直腸鋸齒狀息肉發病率低及亞型分布不同的確切原因有待進一步研究。

與傳統腺瘤的發生率隨著年齡的增長而急劇增加不同，本研究分析發現鋸齒狀腺瘤（SSA/Ps、TSA）的發生隨著年齡的增長而穩步增加，這與近期研究結果相似[5]。其中HPs 的檢出率在60～69 歲出現一個峰值。而另一些研究表明，年齡的增長與鋸齒狀息肉的檢出率無顯著關聯[23]。年齡是否與結直腸鋸齒狀息肉的檢出率相關，有待進一步研究。另外本研究分析了多種因素，包括年齡、性別、息肉的大小、位置以及是否伴有不典型增生，目的是發現sAN 的預測因子，筆者發現大鋸齒狀息肉與sAN 相關。本研究也存在一些局限性：首先，當前的研究為回顧性研究。其次，目前的研究是在三級內鏡中心進行的，不能忽略選擇性偏差。第三，筆者的研究對象是有癥狀后接受結腸鏡的檢查的患者，而西方國家數據來源可能包括平均風險報告，無癥狀患者年齡≥50 歲而接受腸鏡篩查的數據，因此，這些不同研究之間的對比需要注意。

綜上所述，本組資料結直腸鋸齒狀息肉檢出率較低，3 種亞型的分布規律明顯與西方國家研究結果不同。隨著年齡增長，鋸齒狀腺瘤的檢出率呈現穩步上升的趨勢，而增生性息肉在60～69 歲時出現一個峰值。大鋸齒狀息肉可能與患同時性進展性腫瘤的風險增加有關。需要進一步的研究和評估中國人群中結直腸鋸齒狀息肉的檢出和亞型分布情況，本文可為提高廣大臨床醫師對結直腸鋸齒狀息肉的認識水平提供參考。