替格瑞洛、氯吡格雷對急性冠脈綜合征患者PCI 術后血小板聚集率、血流動力學及免疫功能的影響

王珂，石繼紅，魏振衡

（周口市中心醫院心內三科,周口466000）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome,ACS）是臨床常見冠心病的一種嚴重類型，包括不穩定型心絞痛、急性ST 段抬高性心肌梗死與急性非ST 段抬高型心肌梗死3 種類型，具有高發病率、高致死率、高致殘率及高復發的特點，嚴重威脅患者身心健康[1-2]。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是ACS 重要治療手段，但藥物洗脫支架很大程度上增加支架內血栓風險[3]。氯吡格雷聯合阿司匹林是臨床用于PCI術后抗血小板基礎治療方案，但部分患者存在氯吡格雷抵抗，且呈劑量依賴性，個體差異較大[4]。替格瑞洛是新一代抗血小板藥，無需肝臟代謝激活，其十幾種代謝產物均有抗血小板作用，且起效快[5]。因此，本研究旨在替格瑞洛、氯吡格雷對ACS 患者PCI 術后血小板聚集率、血流動力學及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 取2016 年6 月-2017 年6 月本院心血管內科收治的124 例ACS 患者作為研究對象，隨機分為觀察組（n=62）和對照組（n=62），觀察組給與替格瑞洛治療，對照組給與氯吡格雷治療。納入標準：（1）確診為ACS 患者，并經冠脈造影顯示至少有1 支冠脈主干或主要分支狹窄，接受PCI 治療者；（2）年齡＞18 歲；（3）患者對本研究有一定了解，自愿參與，并簽署知情同意書；（4）經本院倫理委員會審核并批準；排除標準：（1）入組前1 周有抗血小板藥物和抗凝血藥物服用史者；（2）ACS 為既往PCI并發癥者；（3）對研究所用藥物不耐受者；（4）近3個月內服用激素類藥物或免疫增強劑類藥物者；（5）心功能Ⅲ～Ⅳ級，心律失常者，心源性休克以及合并有出血傾向的疾病；（6）合并嚴重肝、腎功能不全或腫瘤患者；（7）需服用強CYP3A 抑制劑/誘導劑治療者；（8）哺乳和妊娠期婦女。研究組男35 例，女27 例；年齡47～76 歲，平均（56.08±4.76）歲；病變類型：不穩定型40 例，非ST 段抬高13 例，ST 段抬高9 例；對照組男33 例，女29 例；年齡46～78 歲，平均（57.41±4.72）歲；病變類型：不穩定型39 例，非ST 段抬高15 例，ST 段抬高8 例，兩組患者性別、年齡、病變類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 所有患者入院后給予阿司匹林、低分子肝素、他汀類藥物常規治療，擇期行PCI 術。觀察組：在常規治療基礎上術前給予替格瑞洛（商品名：倍林達，生產廠家：瑞典AstraZeneca AB 公司，規格：90 mg/片，批準日期：20170721）負荷劑量180 mg，術后90 mg，2 次/d，服用1 年；對照組：在常規治療基礎上術前給予氯吡格雷（商品名：波立維，生產廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，規格：75 mg/片，批準日期：20150610）負荷劑量300 mg，術后75 mg，1次/d，服用1 年，術后隨訪1 年，2018 年6 月結束。

1.3 觀察指標 術后2 周觀察相關指標，（1）記錄血小板聚集率（PAV），采用全自動血流變儀（型號LBY-N6 compact，北京普利生儀器有限公司?）測定PAV；（2）觀察血流動力學指標：采用全自動血流變儀檢測全血黏度（BV）、血漿粘度（PV），采用彩色多普勒超聲診斷儀（型號DC-N2S，深圳市邁瑞生物醫療電子股份有限公司）監測收縮期血流速度峰值（SPV），舒張期血流速度峰值（DPV），冠脈血流儲備（CFVR）變化情況；（3）觀察免疫功能指標：流式細胞儀器（FACSCantoⅡ,美國BD 公司）檢測CD3+、CD4+、CD8+水平變化；（4）觀察兩組患者出血事件發生情況，包括主要出血、次要出現及輕微出血情況。

1.4 統計學分析 采用統計軟件SPSS 19.0 進行數據處理，計量資料用描述，兩組間比較采用t檢驗，計數資料及率采用χ2檢驗，當P＜0.05 時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血小板聚集率比較 治療前，兩組患者PAV 比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者PAV 均低于治療前（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血小板聚集率比較（±s，%）Tab 1 Comparison of platelet aggregation rate between two groups（±s，%）

與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 n PAV治療前 治療后對照組 62 65.35±7.62 41.67±5.73*觀察組 62 66.58±7.51 35.54±5.49*t 0.905 6.082 P 0.367 0.000

2.2 兩組患者血流動力學指標比較 治療前，兩組患者BV、PV、SPV、DPV、CFVR 比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者BV、PV 均低于治療前（P＜0.05），觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），而SPV、DPV、CFVR 均高于治療前（P＜0.05），且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者SPV、DPV、CFVR 比較（±s）Tab 2 Comparison of SPV,DPV and CFVR between two groups（±s）

表2 兩組患者SPV、DPV、CFVR 比較（±s）Tab 2 Comparison of SPV,DPV and CFVR between two groups（±s）

與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 n BV/（mPs/s） PV/（mPs/s） SPV/（cm/s） DPV/（cm/s） CFVR治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 62 1.98±0.06 1.83±0.05* 8.62±0.58 7.16±0.54* 12.37±1.54 14.18±1.59* 24.41±3.33 29.26±3.28* 2.18±0.31 2.91±0.33*觀察組 62 1.97±0.07 1.62±0.06* 8.69±0.63 6.61±0.36* 12.33±1.61 15.96±1.88* 24.59±3.51 34.17±3.64* 2.13±0.28 3.42±0.35*t 0.854 21.171 0.644 6.673 0.141 5.692 0.293 7.890 0.942 8.348 P 0.395 0.000 0.521 0.000 0.888 0.000 0.770 0.000 0.348 0.000

2.3 兩組患者免疫功能指標比較 治療前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者CD3+、CD4+水平均高于治療前（P＜0.05），觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），而CD8+水平低于治療前（P＜0.05），觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者CD3+、CD4+、CD8+水平比較（±s，%）Tab 3 Comparison of CD3+,CD4+,CD8+levels between two groups（±s，%）

表3 兩組患者CD3+、CD4+、CD8+水平比較（±s，%）Tab 3 Comparison of CD3+,CD4+,CD8+levels between two groups（±s，%）

與同組治療前比較，*P＜0.05

CD3+ CD4+ CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 62 65.25±3.61 67.11±4.32* 34.76±3.08 37.13±4.82* 37.19±4.25 34.59±3.52*觀察組 62 65.50±3.82 68.63±4.07* 35.32±3.15 39.18±4.26* 36.21±4.35 33.31±3.50*t 0.375 2.017 1.001 2.509 1.269 2.030 P 0.709 0.046 0.319 0.013 0.207 0.44組別 n

2.4 兩組患者出血事件比較 觀察組患者發生次要出血1 例，出血事件總發生率為1.16%，對照組患者發生主要出血1 例，次要出血3 例，輕微出血2 例，出血事件總發生率為9.68%，兩組患者總出血事件發生率比較差異無統計學意義（χ2=2.422，P=0.120）。

3 討論

ACS 基本病理生理變化是患者冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板激活、血栓形成等，而改善患者心肌組織血液灌注，恢復心肌正常供血供氧功能為其治療的目的[6]。近年來采用PCI 治療較大降低ACS 死亡率，但PCI 術后患者體內血小板激活及其他因素持續作用，造成患者術后易復發，因此ACS患者PCI 術后選擇有效抑制血小板凝聚藥物成為治療關鍵。

氯吡格雷為臨床常用抗血小板凝集藥物，其主要生物效應是通過阻斷二磷酸腺苷（ADP）與其受體結合，從而發揮抗血小板激活、聚集、黏附等作用，氯吡格雷與阿司匹林聯合是ACS 患者PCI 術后治療傳統方案，但氯吡格雷需經肝臟代謝后才能發揮作用，起效較慢，血小板功能恢復慢，而且個體差異較大，部分患者有氯吡格雷抵抗[7-8]。而替格瑞洛為新型抗血小板凝集藥物，其能可逆性地與血小板膜內P2Y12S 受體結合，抑制ADP 介導的血小板活化、新血凝塊的形成，從而達到抗血小板凝集，改善血液流動，減少血脂沉聚的目的，同時有研究證實替格瑞洛比氯吡格雷起效快、作用完全[9-10]。本研究結果顯示，治療后，兩組患者血小板聚集率（PAV）均低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，這與李松森[11]研究結果基本相一致，提示替格瑞洛對ACS 患者PCI 術后抗血小板聚集率效果優于氯吡格雷。BV、PV 反應患者血液黏稠度，SPV、DPV 可直接反應冠脈血流速度，與冠脈直接呈負相關，而CFVR 可反應冠脈再通程度，是冠脈血液循環狀況重要衡量指標[12-13]。通過血流動力學比較顯示，治療后兩組患者BV、PV 均低于治療前，觀察組明顯低于對照組，而SPV、DPV、CFVR 均高于治療前，且觀察組明顯高于對照組，這與羅勇等[14-15]研究結果基本相似，提示替格瑞洛能較好改善ACS 患者PCI 術后血液流動，保障患者術后冠脈血流充足，減小血栓形成。進一步分析對免疫功能影響顯示，治療后，兩組患者CD3+、CD4+水平均高于治療前，觀察組明顯高于對照組，而CD8+水平低于治療前，觀察組低于對照組，提示替格瑞洛能提高ACS 患者PCI 術后免疫功能，增強免疫力。有研究報道發現替格瑞洛能通過抑制小鼠樹突狀細胞抗原遞呈激活T 細胞免疫炎癥反應，調節免疫功能[16]。本研究中替格瑞洛可能起到相似作用，改善患者免疫功能。

綜上所述，本研究通過研究替格瑞洛、氯吡格雷對ACS 患者PCI 術后血小板聚集率、血流動力學及免疫功能的影響結果顯示，替格瑞洛能有效抑制ACS 患者PCI 術后血小板凝集，改善血流動力學和免疫功能，出血率低，安全性高。