胸腹腔鏡食管切除術(shù)手術(shù)治療食管癌的臨床效果及對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生的影響

朱勇,陳晶,寇海濤,張宇,王相臣

（河南省濮陽(yáng)市人民醫(yī)院胸外科，濮陽(yáng)457100)

目前，食管癌是我國(guó)較為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病數(shù)占所有惡性腫瘤發(fā)病數(shù)的2%，其中以中、下段食管癌最為常見，各占40%以上[1]。患者發(fā)病后，常表現(xiàn)為吞咽困難、吞咽疼痛、食物反流等臨床癥狀。隨著病情發(fā)展，嚴(yán)重者出現(xiàn)無(wú)法吞咽、疼痛難忍等嚴(yán)重并發(fā)癥，致死率極高。為有效緩解其不良癥狀，手術(shù)切除是目前主要且有效的治療方法，但傳統(tǒng)開放性食管癌切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷面較大，患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生較為嚴(yán)重，不利于對(duì)患者后期康復(fù)[2]。隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)和腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡下微創(chuàng)外科手術(shù)在惡性腫瘤切除中的應(yīng)用也越加廣泛[3-5]，本文對(duì)胸腔鏡食管切除術(shù)對(duì)食管癌患者的臨床應(yīng)用效果和對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2015 年7 月-2017 年11 月我院腫瘤科收治的106 例食管癌患者進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）由胃鏡及病理活體檢驗(yàn)確診食管癌；（2）CT 檢驗(yàn)顯示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤外侵等情況；（3）于我院進(jìn)行手術(shù)并資料完備者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神類疾病或嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官病變者；（2）合并凝血功能障礙等手術(shù)禁忌癥者；（3）合并嚴(yán)重感染、內(nèi)分泌系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者；（4）合并肺部病變者。所有患者及家屬均自愿參加本研究并簽署知情同意書。使用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為傳統(tǒng)組（53 例）及胸腔鏡組（53 例），兩組基線資料見表1。2 組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組基線資料的比較[±s,n(%)]Tab 1 Comparisonofbaselinedatabetweenthetwogroups[±s,n(%)]

表1 兩組基線資料的比較[±s,n(%)]Tab 1 Comparisonofbaselinedatabetweenthetwogroups[±s,n(%)]

年齡/歲 性別組成 腫瘤位置 臨床分期男 女 上 中 下 I~II III 56.46±5.58 30 23 12 20 21 29 24 57.11±5.69 28 25 13 22 18 26 27 χ2/t 0.594 0.152 0.052 0.158 0.365 0.340 P 0.277 0.696 0.819 0.691 0.546 0.560組別 n傳統(tǒng)組 53胸腔鏡組53

圖2 游離食管Fig 2 Free of the esophagus

圖3 管狀胃制作Fig 3 Tube stomach

1.2 方法 所有患者入院后均進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)控制，身體調(diào)理等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，為排除不同手術(shù)熟練度不同引起的影響，所有手術(shù)均由同一組外科醫(yī)師進(jìn)行。

傳統(tǒng)組手術(shù)方法：傳統(tǒng)組使用常規(guī)三切口食管切除術(shù)，患者全麻，行單腔器官插管雙肺通氣。具體步驟如下：（1）取左側(cè)臥位，于右胸后外則作切口，切開皮膚及皮下組織，分離胸腔段食管并對(duì)胸腔野淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；（2）患者轉(zhuǎn)仰臥位，對(duì)頸部食管進(jìn)行處理，具體操作同上；（3）常規(guī)開腹手術(shù)，對(duì)患者腹腔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；（4）于劍突下切口，切口長(zhǎng)度約3 cm，拉出胃及胸腔段食管，制作管狀胃，并使用經(jīng)食管床將其牽引至頸部，內(nèi)層使用可吸收線縫合，外層使用絲線縫合，完成后留置營(yíng)養(yǎng)管及胃減壓管，逐層關(guān)閉切口并縫合。

胸腔鏡組使用胸腔鏡切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同傳統(tǒng)組，具體操作如下：患者取左側(cè)俯臥位，在腋中線第6、7 肋骨間隙間作一切口，切口長(zhǎng)度約15 mm；第3、4 肋骨間隙作一約5 mm 切口，作為主操作孔；肩胛線第9 肋間作15 mm 切口，作為輔助操作孔，置入胸腔鏡，探查食管情況（圖1）。游離奇靜脈，以Ham lock 夾閉，超聲刀切斷，游離胸段食管（圖2），清掃食管旁淋巴結(jié)及左右喉返神經(jīng)，放置胸腔閉式引流管，縫合胸部切口。患者取平臥位，分別于臍左上方1、3 cm 與左鎖骨中線交匯處，劍突下，左側(cè)肋緣下，右鎖骨中線與臍上方3 cm 水平線交匯處打孔，植入腹腔鏡，常規(guī)游離胃，切斷肝胃、脾胃韌帶，清除胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及脂肪組織，處理胃左血管，以Ham lock 夾閉后超聲刀切斷。左頸部胸鎖乳突肌前緣切口，分離頸淺肌群，游離頸段食管，近心夾閉后，斷食管，遠(yuǎn)端使用10 號(hào)線縫合牽引。擴(kuò)大劍突下切口，提出并游離胃，制作管狀胃（圖3），將胃提至左頸部，行食管，胃左頸部端側(cè)吻合術(shù)，并置入胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，包埋吻合口，沖洗頸部切口并放置橡皮引流條，縫合頸部切口，放置腹腔引流管，分層縫合腹部切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括：（1）兩組術(shù)中情況；（2）兩組疼痛程度；（3）兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；（4）兩組手術(shù)前后兩組肺功能指標(biāo)水平；（5）兩組手術(shù)前后炎性因子水平。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)中情況：記錄兩組平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及術(shù)后引流量并進(jìn)行比較。（2）術(shù)后疼痛[6]：使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)定，標(biāo)尺正面標(biāo)注患者疼痛程度，背面標(biāo)注評(píng)分，由患者指定其疼痛程度后進(jìn)行對(duì)照，對(duì)應(yīng)評(píng)分即為其疼痛分值。其中輕度疼痛：1~3 分，中度：4～6 分，重度：7～10 分。（3）肺功能指標(biāo)：使用上海凱梵實(shí)業(yè)有限公司提供的S-980A（II）型肺功能檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，主要包括肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、每分鐘最大通氣量（MVV）、第一秒用力呼氣量（FEV1）4 項(xiàng)指標(biāo)。（4）炎性因子水平：取患者清晨靜脈血，低速離心后取上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定其腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）及白介素（IL-10）水平。試劑盒由上海酶聯(lián)免疫生物科技有限公司提供。（5）并發(fā)癥：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行體征觀察及，并定期觀察患者傷口吻合及氣管感染癥狀。使用影像學(xué)檢測(cè)觀察患者是否存在吻合口瘺，觀察其是否存在肺部等器官感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料都采用SPSS21.0 專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，干預(yù)前后組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)，而所有的計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 評(píng)價(jià)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2 組術(shù)中情況的比較 胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中引流量、術(shù)中出血量顯著低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2 組清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)差異不顯著（P＜0.05），見表2。

表2 2 組術(shù)中情況的比較（±s）Tab 2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups（±s）

表2 2 組術(shù)中情況的比較（±s）Tab 2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups（±s）

術(shù)中淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)/個(gè) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后引流量/mL 11.94±0.53 170.42±10.35 185.66±11.12 655.62±679.78 12.02±0.49 161.28±9.98 163.29±9.96 283.55±498.74 t 0.807 4.628 10.909 3.213 P 0.211 0.000 0.000 0.001組別 n傳統(tǒng)組 53胸腔鏡組 53

2.2 2 組疼痛程度的比較 術(shù)后胸腔鏡組VAS 評(píng)分及重度、重度疼痛例數(shù)顯著低于傳統(tǒng)組，輕度疼痛例數(shù)顯著高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表3。

2.3 2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 胸腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表4。

2.4 2 組手術(shù)前后兩組肺功能指標(biāo)水平的比較 術(shù)前兩組肺功能各項(xiàng)指標(biāo)水平無(wú)顯著差異（P＞0.05），術(shù)后胸腔鏡組肺功能各項(xiàng)指標(biāo)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表5。

2.5 2 組血清炎性因子水平的比較 見表6。

表3 2 組疼痛程度的比較[±s,n(%)]Tab 3 Comparison of pain degree between two groups[±s,n(%)]

表3 2 組疼痛程度的比較[±s,n(%)]Tab 3 Comparison of pain degree between two groups[±s,n(%)]

組別傳統(tǒng)組胸腔鏡組t/χ2 P n 53 53 VAS 評(píng)分 疼痛程度輕度 中度 重度5.81±1.23 20 25 8 4.67±1.14 37 14 2 4.949 10.968 4.909 3.975 0.000 0.001 0.027 0.046

表4 2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]Tab 4 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

表5 2 組手術(shù)前后兩組肺功能指標(biāo)水平的比較（±s）Tab 5 Comparison of lung function indexes between two groups before and after surgery（±s）

表5 2 組手術(shù)前后兩組肺功能指標(biāo)水平的比較（±s）Tab 5 Comparison of lung function indexes between two groups before and after surgery（±s）

組別 n 術(shù)前/mL 術(shù)后/mL VC FVC MVV FEV1 VC FVC MVV FEV1傳統(tǒng)組 53 97.12±10.45 96.68±10.26 87.24±10.13 89.97±14.78 68.52±6.64 63.44±6.27 55.79±6.74 65.55±12.11胸腔鏡組 53 96.98±10.33 95.45±9.89 85.98±10.04 87.68±14.92 80.03±8.38 78.10±7.67 68.53±7.05 75.42±13.20 t/χ2 0.069 0.628 0.643 0.794 7.837 10.773 9.509 4.011 P 0.472 0.266 0.261 0.215 0.000 0.000 0.000 0.000

表6 2 組血清炎性因子水平的比較（±s）Tab 6 Comparison of serum inflammatory factor levels between two groups（±s）

表6 2 組血清炎性因子水平的比較（±s）Tab 6 Comparison of serum inflammatory factor levels between two groups（±s）

術(shù)前/mL 術(shù)后/mL TNF-α/（ng/L） IL-6/（ng/L） IL-8/（ng/L） IL-10/（ng/L） TNF-α/（ng/L） IL-6/（ng/L） IL-8/（ng/L） IL-10/（ng/L）傳統(tǒng)組 53 105.24±41.58 191.25±18.34 170.02±16.41 54.79±6.48 170.38±62.54 296.69±21.58 265.48±24.60 82.13±7.67胸腔鏡組 53 99.76±33.67 189.72±18.98 167.37±16.32 55.67±6.51 131.71±79.88 281.77±21.34 227.59±23.98 66.84±7.25 t/χ2 0.746 0.422 0.834 0.698 2.775 3.579 8.029 10.547 P 0.229 0.337 0.203 0.244 0.003 0.000 0.000 0.000組別 n

3 討論

我國(guó)食管癌發(fā)病率及致死率均較高，目前，其發(fā)病機(jī)理尚未完全清楚，有部分學(xué)者認(rèn)為[7]，硝酸鹽類物質(zhì)的過(guò)量攝入、食物中微量元素和無(wú)機(jī)鹽的缺乏及各種如抽煙等不良習(xí)慣是其主要致病因素。食管癌治療方式仍停留在化療、放療、手術(shù)切除等常規(guī)惡性腫瘤治療手段，其中，手術(shù)切除是臨床主要治療方式[8]。但傳統(tǒng)開放式食管癌切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)口較大、術(shù)后留置管較多，嚴(yán)重影響患者后期康復(fù)。隨著腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展及微創(chuàng)技術(shù)的日漸成熟，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，胸腔鏡、腹腔鏡切除術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷更小，出血量更低，可顯著改善患者術(shù)后恢復(fù)情況，減少其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生數(shù)，已被逐漸運(yùn)用于食管癌切除術(shù)中[9-10]。

本次研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組肺功能指標(biāo)及血清炎性因子水平無(wú)顯著差異（P＞0.05）；胸腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、VAS 評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后血清炎性因子水平顯著低于傳統(tǒng)組；肺功能相關(guān)指標(biāo)顯著高于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)差異不顯著（P＞0.05），提示胸腔鏡、腹腔鏡下行食管癌切除術(shù)相較傳統(tǒng)開放性手術(shù)具有同樣的淋巴結(jié)清掃能力，此外，腔鏡下手術(shù)能有效改善患者術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后疼痛癥狀，降低手術(shù)對(duì)患者肺功能及機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響，減少并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的目的。筆者認(rèn)為，胸腹腔鏡下手術(shù)能獲得開闊且無(wú)盲區(qū)的視野，因此可以達(dá)到與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的清掃效果。此外，氣道通暢程度、肺臟狀態(tài)、胸廓與肺組織順應(yīng)性及其完整性等多個(gè)因素決定了健康人體中肺功能的優(yōu)劣程度，傳統(tǒng)開胸手術(shù)中，由于手術(shù)創(chuàng)面較大，肺組織及和內(nèi)臟長(zhǎng)時(shí)間的暴露及術(shù)中對(duì)肺部的擠壓和挫傷，對(duì)患者肺功能及循環(huán)系統(tǒng)功能造成嚴(yán)重影響。同時(shí)，膈肌是呼吸系統(tǒng)的核心肌肉之一，一半以上的呼吸作用與其有關(guān)，傳統(tǒng)開胸手術(shù)則會(huì)嚴(yán)重破壞膈肌的完整性，加劇其對(duì)患者肺功能的損害，腔鏡下手術(shù)則可有效改善此類情況，本次研究結(jié)果中胸腔鏡組術(shù)后肺功能優(yōu)于傳統(tǒng)組也可對(duì)筆者觀點(diǎn)進(jìn)行證實(shí)。

患者機(jī)體損傷則可引起其體內(nèi)血清炎性因子水平上升，IL-6、IL-8、TNF-α 是3 種促炎因子，許建功等[11]報(bào)道指出，此3 種促炎因子可促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞及超敏C 蛋白表達(dá)，促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)。且其水平隨機(jī)體損傷程度增加而上升。多種炎性因子相互作用，形成循環(huán)效應(yīng)，引發(fā)一系列不良反應(yīng)。IL-10 則為一種抑炎因子，可抑制機(jī)體免疫應(yīng)答，多種因子互相拮抗，互相影響，調(diào)節(jié)患者機(jī)體炎癥反應(yīng)。腔鏡下行食管癌切除術(shù)以其微創(chuàng)性可有效減少患者機(jī)體創(chuàng)傷，從而緩解其炎性反應(yīng)，降低患者血清炎性因子水平，同時(shí)，疼痛作為與炎性反應(yīng)緊密相關(guān)的癥狀，患者炎癥反應(yīng)的降低則能有效對(duì)其疼痛癥狀進(jìn)行緩解。馬明全等[12]指出，腫瘤的發(fā)生與患者免疫系能力有關(guān)，腫瘤發(fā)生后，癌細(xì)胞嚴(yán)重影響患者免疫功能。同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷損害患者正常生理機(jī)能，引起一系列嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步破壞患者免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致患者免疫力顯著降低，極易發(fā)生各種繼發(fā)感染，形成惡性循環(huán)。結(jié)合此觀點(diǎn)，筆者分析，使用微創(chuàng)手術(shù)減輕患者機(jī)體損傷能有效降低其對(duì)患者免疫功能的損害，進(jìn)而減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。此外，國(guó)內(nèi)目前也有部分學(xué)者對(duì)腔鏡下食管癌切除術(shù)進(jìn)行研究，馬明全等[12]研究顯示胸腔鏡下食管癌切除術(shù)能有效緩解患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)；張續(xù)民等[13-14]證實(shí)腔鏡下手術(shù)可有效降低食管癌切除術(shù)對(duì)患者肺功能及炎癥反應(yīng)的影響；李志龍等[14-15]證實(shí)，胸腔鏡下手術(shù)能有效減少食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生數(shù)。

綜上所述，胸腹腔鏡食管切除術(shù)能在保證淋巴結(jié)清掃效率的前提下有效改善食管癌患者術(shù)中指標(biāo)，減低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛及手術(shù)對(duì)患者肺功能的影響，改善患者術(shù)后感染癥狀，但本研究樣本較少，且全為我院患者，此觀點(diǎn)還需多中心、大樣本研究證實(shí)。