全酸蝕與自酸蝕結合流動樹脂窩溝封閉的療效觀察

邢心坦，曹雅清，賈 智

（1.天津醫科大學口腔醫院牙體牙髓科，天津300070；2.天津市河西區口腔醫院牙體牙髓科，天津300203）

兒童第一恒磨牙在萌出初期磨耗少，表面存在著窄而深的窩溝，同時由于此年齡段的兒童尚缺乏刷牙自主性，窩溝內殘留食物殘渣致齲菌聚集，常導致窩溝齲的發生。窩溝封閉是目前預防年輕恒牙窩溝齲的一種有效方法，并已經被廣泛接受和實行。其防齲效果與封閉劑能否完整保存直接相關[1]。然而，傳統窩溝封閉劑為有機材料，存在老化后性能降低的缺點，時間越久強度越差，導致封閉劑的保存率和強度一直不甚理想，隨著流動樹脂應用技術的不斷發展，由于納米流動樹脂具有良好的流動性、滲透性和濕潤性，可以很好的封閉窩溝并且提高抗折性[2]，近年來越來越多的學者將其應用于窩溝封閉并取得良好效果。本研究分別使用全酸蝕與自酸蝕粘結系統結合流動樹脂對第一恒磨牙進行窩溝封閉，通過觀察封閉劑保留率、齲病的發生率評價不同酸蝕方法對流動樹脂窩溝封閉效果的影響以及流動樹脂的防齲效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015 年6 月-2016 年5 月來我院就診且符合窩溝封閉適應癥的6～8 歲兒童140例（共560 顆牙）為研究對象，所有患兒及家長知情同意參與本項研究。選入標準：患兒4 顆第一恒磨牙均已完全萌出，深窩溝，無齲壞，無釉質發育不全及氟牙癥，兩側牙窩溝形態及深度基本一致，能按時回院隨訪者。共560 顆第一恒磨牙隨機分為2 組，每組280 顆。每名患兒隨機選擇一側的上、下第一恒磨牙作為A 組（全酸蝕組），使用35%的磷酸處理牙面后用流動樹脂進行窩溝封閉；采用自身對照的方法，對側上、下第一恒磨牙作為B 組（自酸蝕組），使用自酸蝕粘結劑處理牙面后用流動樹脂進行窩溝封閉。

1.2 材料 GLUMA Etch 酸蝕劑（北京，賀利氏公司）；AdperTMEasy One 自酸蝕粘接劑（美國，3MESPE 公司）；AdperTMSingle Bond2 全酸蝕粘接劑（美國，3M-ESPE 公司）；3M FiltekTMZ350 納米流動樹脂（美國，3M-ESPE 公司）；SABLETMSEEK 齲齒指示劑（美國，ULTRADENT 公司）

1.3 研究方法 所有臨床操作由同一名醫師完成。使用低速手機配專用小毛刷，蘸不含氟牙膏徹底清潔牙面，蒸餾水沖洗干凈后，A 組牙面吹干，按照操作規范在窩溝處涂布酸蝕劑酸蝕20 s, 加壓水槍徹底沖洗，棉卷隔濕，干燥后用小棉棒蘸取適量全酸蝕粘結劑反復涂擦窩溝處15 s,輕吹5 s,光固化燈照射10 s，施壓注射流動樹脂封閉窩溝，固化，調；B 組棉卷隔濕，徹底干燥窩溝，自酸蝕粘接劑反復涂布窩溝處20 s，輕吹5 s，光固化燈照射10 s，施壓注射流動樹脂封閉窩溝，固化，調。

整個操作過程由護士協作完成，嚴格吸唾隔濕，防止唾液污染牙面，樹脂固化后檢查封閉是否完全，避免氣泡。囑患兒24 h 內勿進食過黏過硬食物。

1.4 療效評定方法 所有患兒分別于手術后6、12、24 個月回院復查，采用盲法由非術者的另一名醫師完成，記錄窩溝封閉劑保留情況及患齲情況。檢查在自然光源下,以視診結合探診的方式進行。

封閉劑的復查標準分為完整保留，部分保留（封閉劑保留≥2/3 視為有效部分保留，納入封閉劑保留率，以下簡稱部分保留；封閉劑保留＜2/3 視為脫落，不納入封閉劑保留率），完全脫落。齲齒復查根據WHO 齲齒診斷標準進行檢查，結合使用齲齒指示劑，診斷標準:（1）齲齒指示劑染色；（2）窩溝和(或)牙面呈褐色或白堊色改變,探診粗糙，探針能插入或被卡??；（3）釉質變軟或者封閉劑邊緣變黑；（4）出現冷熱刺激痛或X 線片顯示有放射線透射區，以上情況出現一條或以上者視為齲齒。封閉劑總保留率=（封閉劑完整保留牙數+部分保留牙數）/封閉牙數×100%。齲病發生率=新患齲牙數/受檢牙數×100%。

1.5 統計學處理 應用統計軟件SPSS20.0 對以上結果進行統計學處理，將A 組和B 組的封閉材料保留率和齲病發病率運用χ2檢驗進行比較分析，P＜0.05 差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 封閉劑保留率 A 組和B 組于術后6、12、24個月復查，由表1 可看出封閉劑保留率A 組均高于B 組，第12、24 個月兩組間的差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組封閉劑保留率Tab 1 Retention rates of two groups of sealants

2.2 齲病發生率 所有患兒術后6、12、24 個月復查，由表2 可見在術后6 個月未發現齲齒，12、24 個月齲病發生率A 組低于B 組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組齲病發生率Tab 2 Incidence of caries in two groups

3 討論

第一恒磨牙在萌出初期磨耗少，表面存在著窄而深的窩溝，窩溝內容易殘留食物殘渣，致齲菌聚集，同時由于初萌恒牙多數情況下含較多的無機質成分，鈣化較低，抗酸能力較弱，常導致窩溝齲的發生。

窩溝封閉術是目前預防窩溝齲的一種有效方法，傳統窩溝封閉劑為高分子有機材料，利用其流動性滲透到磷酸處理過的釉質表面微孔結構，形成阻隔微生物的保護性屏障從而防止齲的發生, 但是由于窩溝封閉劑存在老化后性能降低的缺點，與牙體之間結合不緊密易形成微滲漏，時間越久強度越差，保留率越低，因此容易出現折斷脫落等問題[3]，從而降低了封閉劑的保留率，影響了預防效果甚至達不到預防齲齒的最終目的。流動樹脂是一種新型的低黏度復合樹脂材料，無機填料含量少，流動性大，隨著技術和材料的不斷改進，在不改變流動性的前提下，添加更多的無機填料到流動樹脂中，其理化性能也隨之出現較大變化，納米流動樹脂具有良好的流動性，滲透性和濕潤性，可以取得較好的邊緣封閉，同時由于其高彈性可以緩沖部分咬合壓力，減小材料在牙面的應力集中[4]，近年來越來越多的學者將其應用于窩溝封閉并取得理想效果。

本實驗用流動樹脂代替傳統的窩溝封閉劑，通過觀察兩種酸蝕系統結合流動樹脂對第一恒磨牙窩溝封閉的臨床療效，對比哪種方法更具有優越性。全酸蝕粘結系統的酸蝕成分為磷酸，使牙釉質脫礦完全并形成蜂窩狀結構，增加釉質的表面積和牙表面粗糙度，形成很好的樹脂-釉質微機械嵌合，同時可增加牙釉質表面粘著力，有利于粘結系統滲透其中，從而取得更大的粘結強度；自酸蝕粘結系統其酸性成分與偶聯劑混合在一起，使玷污層下方牙釉質和牙本質表面脫礦，玷污層與滲入的樹脂突形成混合層，同時酸性成分又可與滲入牙本質小管的偶聯劑成分混合形成樹脂突，使牙體脫礦和偶聯同時進行，省略酸蝕步驟[5]。但是由于其酸性較弱，同時窩溝封閉時只是在牙釉質表面窩溝處進行涂擦，電鏡下可觀察到形成的樹脂突較為短小而且不均一，因此影響其固位力[6]，容易出現充填物脫落或者邊緣封閉不密合從而導致繼發齲的產生。

本實驗結果顯示，自酸蝕粘結系統結合流動樹脂進行窩溝封閉,雖然具有簡化操作步驟,節省操作時間，降低兒童依從性等優點,但對于材料遠期保留率、預防窩溝齲的發生率，全酸蝕粘結系統結合流動樹脂較自酸蝕粘結劑結合流動樹脂更具優勢。

但是，粘結劑在使用過程中可能會不同程度地激活牙本質中的基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs），活化的MMPs 能降解暴露的膠原纖維，使混合層完整性被破壞從而降低粘結強度[7]，導致粘結失敗從而引發齲的產生。全酸蝕粘結系統在酸蝕過程中也可以激活牙本質源性的MMPs，這些酶會破壞位于混合層基底部暴露的膠原纖維[8]。有研究提到MMP-2、-8、-9 可能參與全酸蝕粘接劑粘接界面的退變，而參與自酸蝕粘接劑界面的退變可能是MMP-8、-9，這可能由于粘接劑的酸性、對牙本質的脫礦程度間存在差異[9]。因此，怎么避免或減小MMPs 對樹脂粘結失敗的影響值得思考。近年來使用酶抑制劑來提高混合層的穩定性成為研究的熱點，MMPs 的抑制劑主要包括天然抑制劑、生理性抑制劑和合成抑制劑。氯己定是目前研究最多的非特異性MMPs 抑制劑，能有效抑制MMP-2、-8 和-9[10]。有學者進行實驗，應用底涂—沖洗的方法能夠減少MMPs 的激活量，從而在短期內提高粘結性能，但由于全酸蝕粘結需要在酸蝕后大量沖洗，抑制劑的作用能否遠期維持仍需進一步研究[11]。也有研究表明，使用含甲基丙烯酸酯季銨鹽的粘接劑能夠獲得耐久性更長的粘接界面[12]。利用酶外源性抑制劑抑制膠原降解，是保護混合層完整的一種具有較好前景的方法，但是由于單一種類抑制劑的作用有限，目前遠期臨床效果欠佳，多種抑制劑聯合應用可能可以取得比較理想的效果[13]。

本實驗隨訪2 年，可以反映本時間段內療效，其長期臨床效果有待進一步長期的跟蹤隨訪。