2014-2018 年ICU 真菌血癥病原菌分布及抗菌藥物敏感性分析

李妍淳,田彬,岳娜,胡志東

（天津醫科大學總醫院醫學檢驗科，天津300052）

隨著抗菌藥物、免疫抑制劑、皮質激素等在臨床上的廣泛應用，以及介入治療、器官移植等技術的普遍開展，侵襲性真菌病（invasive fungal diseases,IFD）的發病率、死亡率和臨床嚴重程度顯著增加。真菌血癥為常見的侵襲性真菌病，主要為醫院獲得性感染，易發生在嚴重原發疾病的后期，以老年患者、入住ICU 患者居多。自2014-2018 年，我院ICU科室真菌血癥確診病例約占全院的44.5%，在臨床診斷治療中應引起高度重視。此文特對近5 年ICU真菌血癥病原菌分布和抗菌藥物敏感性進行統計分析，希望對臨床診治和預后有所幫助。

2型糖尿病患者往往合并有高血壓及血脂代謝異常等合并癥，糖尿病合并高血壓的患者，較血壓正常的糖尿病患者，其認知功能的下降更加明顯。而血脂代謝異常和高血糖共同作用于毛細血管，引起血管痙攣、管腔狹窄、血流緩慢等，引起大腦發生缺血改變，影響大腦氧灌注，使腦組織發生損傷，改變患者認知水平［41］。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 2014 年1 月-2018 年12 月，天津醫科大學總醫院ICU 科室臨床送檢血培養分離真菌并診斷為真菌血癥患者129 例。入組標準參考2008 年歐洲腫瘤治療與研究協作組（EORTC/MSG）制定的《侵襲性真菌病的診斷標準》[1]。

1.1.2 菌株來源 剔除來自同一患者分離的重復菌株，將同一患者血培養分離的第一株菌納入統計分析。

2.2 真菌血癥患者疾病譜 入組患者多有1 種或多種基礎疾病，按發生率由高到低依次為：外科手術38 例（29.5%），肺部感染32 例（24.8%），腦血管病22 例（17.1%），呼吸衰竭13 例（10.1%），心血管疾病12 例（9.3%），惡性腫瘤9 例（7.0%），腎臟疾病6 例（4.7%），膿毒癥5 例（3.9%），血液系統疾病5 例（3.9%），感染性休克5 例（3.9%），自身免疫性疾病4例（3.1%），血管外科疾病4 例（3.1%）。

產假(Maternity Leave)，也就是生育產假，是指女性職工在其分娩前后身體恢復所享有的帶薪休假時間。作為生育制度的一種，產假制度旨在維持、恢復和增進受保產婦的身體健康，為其因生育無法工作而喪失經濟來源提供經濟支持，并保障新生兒得到母親的精心照顧和哺育。根據國際勞工組織《生育保障公約》規定，婦女產假應該不少于14周,但產假的天數在國際上并沒有統一標準,世界各國國情和體制不同，產假也長短不一。

2.3 病原菌檢出率及分布 我院近5 年血培養檢出率（表1），分別為8.05%、9.43%、7.83%、8.25%、9.00%，平均檢出率為8.51%；血培養真菌檢出率分別為0.80%、1.14%、1.18%、0.87%、0.56%，平均檢出率為0.90%。血培養分離真菌在全部致病菌中占10.63%，僅次于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。表2所示，129 例真菌血癥以非白念為主要病原菌，念珠菌屬以近平滑念珠菌分離率最高(45.7%)，其次為白色念珠菌（17.1%）、光滑念珠菌（10.9%）、熱帶念珠菌（9.3%）；紅酵母屬在4 年中均有檢出，總分離率為6.2%；6 例新生隱球菌感染患者在腦脊液和血培養中均分離出致病菌，為播散性隱球菌病。

1.2.1 培養鑒定 臨床送檢血培養瓶采用血培養儀FX 系統進行自動培養監測，血培養瓶報陽后，隨即取出在生物安全柜內進行涂片，如革蘭染色鏡檢查見酵母樣孢子，將瓶內液體轉種血平板和念珠菌顯色平板，置35 ℃溫箱孵育24～48 h，挑選單個菌落采用VITEK 2 compact 鑒定系統或VITEK MS 質譜儀進行鑒定。

在全球范圍，每年約發生400 000 例念珠菌屬相關真菌感染，在ICU 住院患者中的發生率為0.24～34.3/1 000，死亡率接近40%[4]。念珠菌屬已成為第3 位或第4 位院內獲得性感染致病菌，盡管白色念珠菌仍為主要病原菌，非白念的分離率也在逐年增加，且非白念對唑類和棘白菌素類抗真菌藥物的耐藥問題也相應引起關注[5-6]。

1.2.2 藥敏試驗 采用ATB Fungus 3 抗真菌藥物敏感性試驗試劑盒進行藥敏檢測，嚴格按照說明書進行操作。采用美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）公布的M27-A2 和M27-S4 文件標準對藥敏結果進行判讀[2-3]。對于兩性霉素B，最抵抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）應判斷為生長完全受抑制的測試孔濃度；CLSI 相關文件無推薦的兩性霉素B 判定折點，以試劑盒說明書建議的MIC≥2 mg/L 判斷為抵耐藥。質控菌株采用近平滑假絲酵母菌ATCC22019。

1.1.3 儀器和試劑 全自動血培養儀FX 及配套血培養瓶（美國BD 公司），VITEK 2 compact 全自動微生物鑒定系統、VITEK MS 質譜鑒定系統（法國生物梅里埃公司），哥倫比亞血平板、CHROMID 念珠菌顯色平板、YST 鑒定卡、ATB Fungus 3 抗真菌藥物敏感性試驗試劑盒（法國生物梅里埃）。

1.3 統計學方法 采用世界衛生組織（WHO）推薦WHONET 5.6 軟件對菌株分布和藥敏試驗結果進行統計分析。

2 結果

2.4 抗菌藥物敏感性結果統計 表3、4 所示，129株病原菌對5-氟胞嘧啶和兩性霉素B 的敏感性最高，只出現1 株近平滑念珠菌對5-氟胞嘧啶耐藥、1 株紅酵母菌對兩性霉素B 耐藥。白色念珠菌和近平滑念珠菌對唑類藥物的敏感性較高，光滑念珠菌和熱帶念珠菌出現部分耐藥株，其中14 株光滑念珠菌對氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑的敏感率分別為78.6%、100%、35.7%，12 株熱帶念珠菌對3 種唑類藥物的敏感率分別為58.3%、83.3%、41.7%。紅酵母屬對唑類藥物的敏感性較念珠菌屬低，新生隱球菌未出現對唑類藥物耐藥。

通過上述手段把現代教育技術與高中生物教學深度融合在一起，可以幫助高中生物教師改變授課方式單一、授課內容受局限的現狀，拓展學生對未知生物學的視野，降低學生對高中生物教學內容理解的難度，達到很好的教學效果。

1.2 方法

表1 2014-2018 年我院血培養真菌檢出率和真菌占比（%）Tab 1 The detection rate of fungi separated from blood culture and the proportion rate of fungi in the hospital from 2014 to 2018（%）

表2 2014-2018 年ICU 真菌血癥病原菌分布及比例（%）Tab 2 The distribution and proportion rate of fungemia pathogen in ICU from 2014 to 2018（%）

2.1 一般資料 2014-2018 年間ICU 科室共檢出真菌血癥129 例，其中男性93 例（72.1%），女性36例（27.9%）；年齡＞65 歲患者83 例，18～65 歲患者45 例（34.9%），＜18 歲患者1 例（0.8%）。檢出率最高的ICU 科室為重癥監護病房（72 例，55.8%）和老年病房ICU（26 例，20.2%）、其他臨床ICU 科室共分離31 例（24.0%）。

表3 129 株真菌藥敏試驗結果統計Tab 3 The statistics for the result of 129 antifungal susceptibility test

表4 129 株真菌對五種抗菌藥物敏感性統計Tab 4 The statistics for 129 antifungal susceptibility test of five drug

3 討論

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國內關于真菌血癥的流行學調查顯示念珠菌屬為主要致病菌，其中非白念和一些少見念珠菌的比例有所增加；隱球菌的血流感染也有所增加，以新生隱球菌為主[7]；我院ICU 科室真菌血癥統計結果與上述資料一致。中國侵襲性真菌耐藥監測網（China hospital invasive fungal surveillance net,CHIFNET）2009-2014 年的數據研究表明[8]，65 家成員單位共收集8 829 株念珠菌，來自ICU 科室標本占31.4%，血培養分離念珠菌占43.7%。念珠菌血癥中非白念占比67.7%，分離率由高到低為白色念珠菌（32.3%）、近平滑念珠菌復合型（28.9%）、熱帶念珠菌（17.5%）、光滑念珠菌（11.5%）、季也蒙念珠菌（3.1%）、克柔念珠菌（0.8%）。我院作為CHIF-NET成員單位，ICU 科室真菌高檢出率與全國資料趨勢相同，但念珠菌血癥的病原菌分布與監測網數據有所不同。表2 所示，2014-2018 年間我院ICU 科室真菌血癥分離率最高的為近平滑念珠菌（45.7%），其次為白色念珠菌（17.1%）、光滑念珠菌（10.9%）、熱帶念珠菌（9.3%）、無名念珠菌（3.9%）。ICU 科室真菌血癥以近平滑念珠菌為多見，主要與導管因素相關，該物種具有在血管內形成生物膜的高度傾向[9]。另外，年齡＞60 歲、糖尿病史、導管留置時間的延長及白蛋白水平低下是急診重癥患者導管相關性血流感染（catheter related bloodstream infection,CRBSI）發生的獨立危險因素[10]。在臨床護理方面，嚴格無菌技術操作及手衛生規范、選擇合適的穿刺部位及導管、做好穿刺部位皮膚的準備、加強置管后導管護理、建立ICU-CRBSI 目標性監測等多方面加以預防與控制，對于降低CRBSI 的發生率有明顯的效果[11]。

本研究中，129 株真菌對5-氟胞嘧啶和兩性霉素B 的敏感性最高，與其他報道一致[12]。近平滑念珠菌和白色念珠菌對唑類藥物的敏感性較高，同國內CHIF-NET 以及全球SENTRY 監測統計結果相符[8，13]。表3、4 所示，非白色念珠菌中，光滑念珠菌和熱帶念珠菌對唑類藥物的敏感率相對較低，MIC50/MIC90 數值明顯高于近平滑念珠菌和白色念珠菌。14 株光滑念珠菌對氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑的MIC50/MIC90為2/16、0.125/1、0.25/1；12 株熱帶念珠菌對以上3 種唑類藥物的MIC50/MIC90依次為4/16、0.25/4、0.25/4。另外，伊曲康唑對念珠菌屬的抗菌敏感性低于氟康唑和伏立康唑，在治療藥物選擇上無更多優勢。2016 年IDSA 念珠菌病臨床實踐指南推薦[14]，非中性粒細胞減少患者念珠菌血癥的初始治療方案選用棘白菌素類，氟康唑可作為棘白菌素類初始治療的替代方案, 但僅限于非危重癥及考慮不可能為氟康唑耐藥念珠菌感染的患者。對于中性粒細胞減少念珠菌血癥患者的治療，氟康唑和伏立康唑作為備選方案。隱球菌血癥的治療推薦選用兩性霉素B 聯合氟康唑、氟康唑聯合氟胞嘧啶等方案，鞏固治療和維持治療選用氟康唑[15]。抗真菌藥物的選用與病原菌有著密切聯系，分離株對唑類藥物的敏感性試驗對治療方案的選擇尤為重要。

在臨床微生物實驗室診斷中，酵母樣真菌的鑒定多采用基于生化反應的儀器法，通過測定碳源利用、氮源利用和酶活性試驗進行鑒定。VITEK2 Compact 配套YST 鑒定卡通過生化反應原理可鑒定50 余種酵母菌，檢測時長約10～18 h。而VITEK MS應用基質輔助激光解吸電離質譜技術（matrix assisted laser dessrptio/ionisation -time of flight,MALDI-TOF）檢測待測菌株的蛋白分子量信息，通過質量指紋圖譜來鑒定未知菌，可在數分鐘內檢測出可靠結果。圖譜數據庫的構建是質譜技術廣泛應用的強大支撐，現應用于臨床的體外診斷數據庫可檢測細菌及真菌753 種，鑒定能力明顯優于生化反應原理鑒定儀器。也有學者采用Sepsityper 試劑盒對報陽的血培養液體進行前處理，直接采用VITEK MS 系統進行念珠菌鑒定。44.4%的患者直接根據鑒定結果應用棘白菌素類抗真菌治療，采用此方法的真菌治療效果明顯優于傳統鑒定方法，且在治療的前3 天內可減少約10 000 英鎊的醫療花費[16]。

ICU 患者真菌血流感染發生率高，與老齡化、住院時間長、患有基礎疾病、導管留置等因素相關。在易感患者中發生的真菌感染，不僅取決于宿主的潛在疾病，也與其流行病學暴露和/或與機會性真菌的定殖相關[17]。因此，在易感患者群體中預防內源性和外源性侵襲性真菌感染需要結合抗真菌藥物和環境感染控制策略。了解本院ICU 科室真菌血癥病原譜的特點和抗真菌藥物敏感性的特點，采用質譜等快速鑒定技術縮短檢測時間，對疾病的早期診治和預后具有重要意義。