托伐普坦治療慢性肺源性心臟病合并心力衰竭臨床觀察

蘇新生

（山西省忻州市人民醫院心內科，山西 忻州 034000）

慢性肺源性心臟病是呼吸系統的一種常見病，其病因以慢性阻塞性肺疾病最為多見，其急性發作有時合并嚴重右心衰竭，常伴有嚴重水鈉潴留，常規利尿又容易導致低鈉血癥及痰液粘稠，目前一直是臨床上的難題。本文以2015年10月～2018年2月我院收治的60例患者病例為研究對象，回顧性分析托伐普坦治療慢性肺源性心臟病的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調閱2015年10月～2018年2月我院慢性肺源性心臟病患者病例60例。其中男48例，女12例；年齡59～82歲，平均（73±7.14）歲?；颊呔现腥A醫學會修訂的《慢性肺源性心臟病基層診療指南（2018年）》[1]。水腫程度分為4級-無水腫；輕度：踝關節以下水腫；中度：膝關節以下水腫；重度：膝關節以上水腫。根據是否應用托伐普坦分為治療組及對照組，各30例。治療組中男性26例，女性4例，年齡59～80歲，平均（72.57±6.09）歲；對照組中男性24例，女性6例，年齡60～82歲，平均（73.01±5.65）歲。兩組間性別、年齡、體重、病史等一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均給予吸氧、抗感染、止咳、祛痰、平喘、利尿、血管擴張劑、維持水電解質平衡等常規治療，治療組在常規治療基礎上加用用托伐普坦片15 mg（商品名：蘇麥卡，浙江大冢制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20110115，規格：每片15 mg）每天一次。

1.3 指標觀察

治療前和治療7 d后觀察兩組患者水腫程度、尿量、血鈉、血N末端鈉肽原（NT-proBNP）水平等指標變化。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

對照組與治療組患者之間病史、性別、年齡、咳嗽、咳痰、呼吸困難、肺部羅音、浮腫等癥狀和體征比較無統計學差異（P＞0.05）（見表1）。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，n（%）]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，n（%）]

觀察指標 對照組（n=30） 治療組（n=30） t（x2） P年齡（歲） 72.57±6.09 73.01±5.65 0.455 0.647男性 24（80） 26（86） 0.38 0.213病史（年） 7.5±1.3 7.8±1.05 0.930 0.209咳嗽、咳痰 29（97.6） 28（93.3） 0.400 0.655呼吸困難 26（89.04） 24（82.19） 1.370 0.163肺部羅音 26（89.89） 26（89.89） 0.203 0.689浮腫 30（100） 30（100） 1.881 0.889

2.2 兩組每日尿量比較

治療組患者尿量增多，治療組每日尿量均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。水腫程度減輕、血鈉升高，與對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；詳見表3、4。

2.3 托伐普坦對兩組患者心功能的影響

治療前兩組患者血漿NT-proBNP水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后治療組和對照組較治療前血漿NT-proBNP水平明顯降低、差異都有統計學意義（P＜0.01），但治療組相比對照組降低更明顯，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表5。

表2 兩組每日尿量比較（ml）[±s，n（%）]

表2 兩組每日尿量比較（ml）[±s，n（%）]

時間 對照組（n=30） 治療組（n=30） P基線 1100±500 1300±720 0.8300第1天 1400±600 3100±1600 0.0001第2天 1550±840 3100±1700 0.0002第3天 1470±620 2600±1600 0.0003第4天 1430±600 2600±1600 0.0010第5天 1630±790 2500±1360 0.007第6天 1540±600 2440±1100 0.0010第7天 1550±690 2390±950 0.0035

表3 兩組患者血鈉指標比較（±s）

表3 兩組患者血鈉指標比較（±s）

時間 血鈉 P對照組 治療組治療前 127.6±6.6 127.4±6.9 0.82治療后 129.4±6.6 143.3±6.9 0.03

表4 兩組患者下肢水腫情況比較

表5 兩組患者治療前后NT-proNP水平變化結果比較（±s）

表5 兩組患者治療前后NT-proNP水平變化結果比較（±s）

組別 例數 NT-proBNP（ng/L）治療前 治療后對照組 30 5876.46±1235.283762.14±1541.06治療組 30 5255.25±2010.83 1678.43±989.82 t 1.442 6.231 P 0.155 0.000

2.4 托伐普坦的副作用

治療組30例患者中有5例出現口干，系患者仍自行限制水分攝入有關，增加飲水量后緩解。1例出現懶言少動，反應遲鈍，將托伐普坦減量至7.5 mg后消失。

3 討 論

慢性肺源性心臟病是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和（或）功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高使右心室擴張或（和）肥厚，引發心力衰竭。臨床主要表現為呼吸困難、食欲不振、腹脹、惡心等癥狀，同時有肝大、浮腫，重者可有腹水，少數患者可出現肺水腫及全心衰竭等體征[2]，常伴有嚴重水鈉潴留。慢性肺心病患者一般在積極控制感染、氧療、改善呼吸功能治療后，心力衰竭便能得到改善，但部分重癥患者治療無效，這時利尿劑是減輕水腫，改善右心功能基礎治療，常規利尿又容易導致低鈉血癥及痰液粘稠，目前一直是臨床上的難題。

慢性肺源性心臟病在治療過程中常伴發低鈉血癥，其原因考慮與以下因素相關，（1）患者食欲不振、惡心、嘔吐導致鈉攝入不足。（2）臨床上使用利尿劑，尤其是袢利尿劑導致鈉排出增多。此外精氨酸加壓素（AVP）失調機制也起到重要作用。目前認為主要機制有：①在機體循環中，患者因心衰而產生血壓下降，血容量降低等改變，心衰患者的腦垂體后葉將自動向血液中釋放AVP，隨著心衰患者體內AVP分泌量的增加，患者腎臟對水的重吸收作用也會發生相應增強，進而誘發或加劇心衰患者的低鈉血癥[3]。同時AVP分泌量的增加可促使V2受體被激活，促進水的重吸收功能，因此V2受體的激活可增加心衰患者的水潴留及低鈉血癥發生風險[4]以上綜合因素的作用，導致慢性肺源性心臟病在水鈉潴留的基礎上，發生稀釋性低鈉血癥。

托伐普坦是一種新型非肽類選擇性AVP V2受體拮抗劑，通過抑制AVP與腎臟集合管V2受體結合，從而抑制結合管對水重吸收，發揮利尿作用，且無明顯的鈉和鉀丟失及腎臟損害，對多種原因引起的非低容量性低鈉血癥有顯著療效，亦可用來代替其他利尿劑治療水鈉潴留[5]。

本研究顯示，治療組患者尿量增多，每日尿量均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），水腫程度減輕、血鈉升高、右心功能明顯改善，與對照組相比差異均有統計學意義（P＜0.05）；血NT-proBNP水平兩組均降低，治療組比對照組降低更明顯，差異有統計學意義（P＜0.01）；治療組30例患者中有5例出現口干，系患者仍自行限制水分攝入有關，增加飲水量后緩解。1例出現懶言少動，反應遲鈍，藥物減量后消失。

托伐普坦治療慢性肺源性心臟病右心衰竭合并嚴重水鈉潴留短期臨床效果顯著，從而有利于心臟功能的康復，緩解臨床癥狀，同時能顯著改善和預防慢性肺源性心臟病合并心力衰竭引發的低鈉血癥的情況，進一步降低患者死亡率及再入院率。可作為治療慢性肺源性心臟病心力衰竭尤其是合并低鈉血癥患者的臨床用藥。

1例患者出現精神癥狀，考慮與血鈉上升過快相關，選擇使用托伐普坦并以7.5 mg，每天一次為起始劑量，是否更安全有效，但本研究為小樣本回顧性研究，還有待于進行多中心大樣本隨機雙盲對照試驗，進一步綜合評價托伐普坦治療慢性肺源性心臟病合并心力衰竭的療效及安全性。