新型冠狀病毒感染疫情下縣域高血壓管理的專家建議

縣域醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)盟慢病管理專業(yè)委員會(huì)高血壓學(xué)組

2019年12月下旬，中國(guó)武漢發(fā)生了不明原因的群發(fā)肺炎病例［1］。隨著疫情的蔓延，全國(guó)各省份及境外均發(fā)現(xiàn)了確診病例。2020-01-07，致病病原被鑒定為新型冠狀病毒（2019-nCoV），后稱為SARS-CoV-2。WHO則宣布將SARS-CoV-2引發(fā)疾病的英文名稱定為“COVID-19（Coronavirus Disease 2019）”［2］。該病毒已證實(shí)比嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）冠狀病毒、中東呼吸綜合征（middle east respiratory syndrome，MERS）冠狀病毒更具傳染性，但其病死率較低［3］。2020-01-20，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公告（2020年第1號(hào)）將該病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理；同時(shí)，近日將該病英文名稱修訂為“COVID-19”，與WHO命名保持一致。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)已發(fā)布第六版COVID-19診療方案。當(dāng)前，全國(guó)上下正齊心協(xié)力、眾志成城，防控工作正有力、有序、有效地開(kāi)展。

分級(jí)診療制度是我國(guó)5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，中國(guó)醫(yī)改成功的重要標(biāo)志即是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。目前，武漢市在短短1個(gè)月內(nèi)初步實(shí)現(xiàn)了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，而這恰恰是分級(jí)診療的核心要求。這次COVID-19分級(jí)診療得出的經(jīng)驗(yàn)是在一個(gè)特殊的制度環(huán)境中產(chǎn)生的，充分表明分級(jí)診療需要有外力的干預(yù)才能更好地形成，而外力干預(yù)能夠幫助構(gòu)建一個(gè)能夠?qū)崿F(xiàn)分級(jí)診療的制度環(huán)境［4］。武漢市COVID-19分級(jí)診療的相關(guān)過(guò)程對(duì)于我國(guó)后續(xù)推進(jìn)高血壓分級(jí)診療制度的建設(shè)具有一定的啟示作用。

面對(duì)此次形勢(shì)嚴(yán)峻的COVID-19疫情，針對(duì)我國(guó)龐大的高血壓患者群體，尤其是更多分布于基層的高血壓患者，結(jié)合已制定并實(shí)施的《縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)血壓慢病管理標(biāo)準(zhǔn)和路徑》（見(jiàn)圖1），現(xiàn)提出縣域COVID-19疫情下高血壓管理專家建議。本建議僅限于未合并SARS-CoV-2感染的高血壓患者，對(duì)已感染SARS-CoV-2的高血壓患者的管理可按照其他相關(guān)文件執(zhí)行。

1 COVID-19與高血壓

1.1 COVID-19患者合并高血壓最多，且死亡率高HUANG等［3］對(duì)41例COVID-19患者進(jìn)行基線資料分析發(fā)現(xiàn)，合并高血壓的患者占15%。近期報(bào)道的針對(duì)72 314例COVID-19病例的研究發(fā)現(xiàn)，合并高血壓、糖尿病、心血管疾病及呼吸道傳染病患者的比例分別為12.8%、5.3%、4.2%及2.4%，即合并高血壓的患者占首位［5］。分析我國(guó)學(xué)者開(kāi)發(fā)的預(yù)測(cè)病毒性肺炎死亡率的MuLBSTA評(píng)分模型（該評(píng)分含有六大臨床特征），以得分＞12分為病毒性肺炎死亡高風(fēng)險(xiǎn)，該評(píng)分中一個(gè)重要的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)就是高血壓病史［6］，此模型在COVID-19病例中得到了驗(yàn)證［3］。《新京報(bào)》統(tǒng)計(jì)分析40例COVID-19死亡病例的資料發(fā)現(xiàn)，60.9%合并有高血壓［7］。

雖然還沒(méi)有證據(jù)支持高血壓患者更易感染SARSCoV-2。但目前已公布的COVID-19相關(guān)死亡病例中，合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等慢性基礎(chǔ)病的老年人更多［2］。高血壓患者可能存在多種靶器官損害與合并癥，服用藥物較多且抵抗力、免疫力相對(duì)較弱，因此推測(cè)其接觸病毒后可能感染風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床也證明此類患者感染SARS-CoV-2后，發(fā)生重癥和死亡的比例很高。

1.2 高血壓患者罹患COVID-19的機(jī)制與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）有關(guān) 國(guó)內(nèi)和國(guó)際學(xué)者推測(cè)SARS-CoV-2與SARS一樣，都是通過(guò)S-蛋白與人細(xì)胞表面ACE2受體的介導(dǎo)作用進(jìn)行入侵，感染人的呼吸道上皮細(xì)胞，且只有在細(xì)胞表達(dá)ACE2時(shí)，SARS-CoV-2才能感染細(xì)胞，并初步分析出了易感人群；進(jìn)一步研究證實(shí)SARS-CoV-2是通過(guò)ACE2受體入侵細(xì)胞的，且提示ACE2在0.64%的人類肺泡細(xì)胞中表達(dá)，80%以上都集中表達(dá)于Ⅱ型肺泡細(xì)胞（alveolar type 2 cells，AT2）；更為重要的是這些AT2細(xì)胞不僅表達(dá)病毒受體，還高表達(dá)其他二十多個(gè)與病毒復(fù)制和傳播密切相關(guān)的基因，說(shuō)明AT2細(xì)胞很可能是SARS-CoV-2的靶細(xì)胞［8］。

ACE2的編碼基因有一個(gè)同源基因ACE，兩者共同協(xié)調(diào)起到平衡血壓的作用。ACE與ACE2結(jié)構(gòu)相似，有80%的同源性，但其底物特異性和酶學(xué)活性截然不同。ACE可以將血管緊張素（Ang） I轉(zhuǎn)換為有活性的AngⅡ，從而升高血壓；ACE2則將AngⅡ催化為Ang（1～7），發(fā)揮擴(kuò)張血管、降低血壓、抗感染、抗細(xì)胞增殖、肥大和纖維化等保護(hù)作用［9］。

SARS-CoV-2與之前導(dǎo)致SARS的冠狀病毒有79.5%的基因序列相同；與SARS冠狀病毒類似，SARS-CoV-2可能通過(guò)攻擊表達(dá)ACE2的AT2細(xì)胞發(fā)揮致病作用［10-11］。而ACE2是冠狀病毒導(dǎo)致肺損傷的保護(hù)因素。相關(guān)研究結(jié)果顯示，高血壓患者中ACE2的表達(dá)量降低，因此ACE2降低血壓的能力下降［12］。SARS-CoV-2感染肺部，導(dǎo)致肺部ACE2蛋白數(shù)量和功能降低，并引發(fā)急性肺衰竭。總之，ACE2在SARS-CoV-2感染與肺損傷中發(fā)揮了重要的作用，為預(yù)防和治療SARS-CoV-2感染提供了新的研究方向。

然而在感染SARS-CoV-2后該不該啟動(dòng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑治療，什么時(shí)候使用RAS抑制劑？對(duì)正在使用RAS抑制劑患者該怎么辦？并沒(méi)有定論。需要有更多的循證醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的結(jié)合研究證實(shí)。鑒于本建議不涉及已感染的高血壓患者治療，因此也不做相關(guān)的贅述。

2 COVID-19疫情期間高血壓患者的管理意見(jiàn)

2.1 縣域及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的血壓管理 （1）告知患者在疫情期間正確的生活方式（見(jiàn)圖1）。（2）啟動(dòng)縣域分級(jí)診療系統(tǒng)的血壓管理，以縣域醫(yī)院為核心，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室在疫情期間利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、手機(jī)APP和家庭醫(yī)生簽約制度等現(xiàn)有的形式，有序地進(jìn)行血壓管理。①建議指導(dǎo)高血壓患者進(jìn)行自我血壓監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行規(guī)范的血壓測(cè)量。高血壓本身是一種需要自我管理的疾病，特殊時(shí)期更需要進(jìn)行規(guī)范化家庭血壓監(jiān)測(cè)。《2019中國(guó)家庭血壓監(jiān)測(cè)指南》亦進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了家庭血壓監(jiān)測(cè)的重要意義，該指南中的家庭血壓測(cè)量目標(biāo)為血壓＜135/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）［13］。建議有條件的患者可以使用遠(yuǎn)程家庭血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備，利用互聯(lián)網(wǎng)的手段，將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳送給管理醫(yī)生，有助于醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)。②建議縣域及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生在指導(dǎo)患者時(shí)，明確血壓目標(biāo)。無(wú)論是平時(shí)還是在疫情期間，都應(yīng)按照《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》中的指導(dǎo)原則制定血壓控制目標(biāo)：一般高血壓患者＜140/90 mm Hg；高齡患者（≥ 80歲）血壓第一目標(biāo) ＜150/90 mm Hg， 如 能 耐 受 則 ＜140/90 mm Hg；合并糖尿病、慢性腎病、冠心病及卒中的患者在＜140 mm Hg的基礎(chǔ)上如能耐受可以進(jìn)一步降低［14］。

2.2 疫情期間縣域分級(jí)診療過(guò)程中的就診和轉(zhuǎn)診問(wèn)題

2.2.1 就近就診 在疫情期間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)生要告知高血壓患者可能為易感人群，若有咳嗽及不適要進(jìn)行體溫測(cè)量，如體溫超過(guò)37.3 ℃，應(yīng)當(dāng)?shù)阶罱陌l(fā)熱門診就診，并要求患者戴好口罩，注意手衛(wèi)生。不要進(jìn)行大家庭的聚會(huì)、打麻將和其他的聚集性?shī)蕵?lè)。為避免不必要的感染傳播，盡量少到醫(yī)院就診，醫(yī)生可通過(guò)微信、電話、手機(jī)APP等方式指導(dǎo)患者管理血壓，讓患者主動(dòng)參加社區(qū)高血壓管理，便于就近就診、取藥、咨詢和健康指導(dǎo)。

2.2.2 醫(yī)院就診 如患者的血壓控制不滿意或病情加重，可以到縣域醫(yī)院就診，在就醫(yī)前應(yīng)電話了解醫(yī)院情況和就診流程，做好預(yù)約。外出就醫(yī)盡量步行和/或乘坐私家車，乘坐公共交通工具和在公共場(chǎng)所時(shí)必須佩戴口罩，應(yīng)在做好個(gè)人防護(hù)的條件下前往醫(yī)院就診。盡可能減少在醫(yī)院的逗留時(shí)間；就醫(yī)過(guò)程人與人之間距離盡量保持≥1 m，盡量少觸碰醫(yī)院內(nèi)的設(shè)施和物品，并及時(shí)洗手。

2.2.3 緊急就醫(yī) 若出現(xiàn)收縮壓≥180 mm Hg和/或舒張壓≥110 mm Hg、意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶等危急情況之一時(shí)，及時(shí)聯(lián)系縣域醫(yī)生或者建議呼叫急救中心，由急救車將患者送至最近縣域醫(yī)院就診，縣域醫(yī)院按照疫情期間流程要求接診和緊急處理。

2.3 疫情期間縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者的藥物治療 告訴患者應(yīng)規(guī)律服藥，正在服用鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（無(wú)咳嗽）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑和利尿劑的患者不必停藥；如有血壓波動(dòng)先尋找原因（如緊張、失眠、焦慮等），在原藥的基礎(chǔ)上可以臨時(shí)增加劑量或者選用CCB+ARB/ACEI、ARB/ACEI+利尿劑的單片固定復(fù)方（SPC）；對(duì)于一直服用傳統(tǒng)固定復(fù)方者，血壓穩(wěn)定則可維持使用。血壓控制良好的情況下，避免盲目停藥、換藥。必要時(shí)可進(jìn)行常規(guī)的居家血壓調(diào)整，居家過(guò)程中避免或減少焦慮和緊張產(chǎn)生的血壓波動(dòng)。

圖1 縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)血壓慢病管理標(biāo)準(zhǔn)和路徑Figure 1 Standards and pathways for chronic disease management of hypertension in medical institutions in counties

2.4 重視疫情期間的特有生活方式管理 此次疫情的發(fā)生正值冬季，冬季寒冷的天氣是高血壓患者血壓驟然變化的主要誘因，加之居家隔離等多種因素導(dǎo)致過(guò)度緊張和焦慮等情緒因素，容易導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生。因此，此次疫情期間生活方式管理很重要。（1）飲食中要控制鹽的攝入，不要吃得太咸。居家隔離時(shí)不免一日三餐都在家里，為適應(yīng)父母或者平日在外工作快餐的口味，可能會(huì)忽略限鹽。要告知高血壓患者，餐鹽和醬油含鹽，方便面、味精、蠔油及黃醬等調(diào)味品含鹽量較高，飲食時(shí)應(yīng)適當(dāng)限制，每日量應(yīng)＜5 g。（2）適當(dāng)活動(dòng)，不要久坐，以防體質(zhì)量增加。（3）保持情緒穩(wěn)定。居家隔離將會(huì)逐漸進(jìn)入煩悶期，此時(shí)高血壓患者易發(fā)生焦慮、緊張、煩悶的情緒障礙和睡眠障礙，血壓容易波動(dòng)。建議疫情期間放松心情，保證充足的睡眠，睡眠不佳時(shí)可以加服改善睡眠的藥物，家庭內(nèi)相互溝通，如果仍不能緩解情緒，可以求助于醫(yī)生。

總之，面對(duì)此次形勢(shì)嚴(yán)峻的COVID-19疫情，制定此《新型冠狀病毒感染疫情下縣域高血壓管理的專家建議》，期待能為我國(guó)縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)及高血壓患者提供幫助。