慢性心力衰竭“全科-專科”分級診療協(xié)作管理模式及開展現(xiàn)狀研究

戴慧敏，卜軍，張芳，朱敏，唐嵐*

慢性心力衰竭（慢性心衰）具有發(fā)病率高、致殘率高、再入院率高和病死率高的特征，嚴重危害人類的生命健康［1］。我國2003年抽樣調查顯示：約有400萬35～74歲的慢性心衰患者，患病率高達0.9%，且發(fā)病率在逐年升高［2］。慢性心衰住院率占同期心血管疾病的20%，病死率占40%［3］。除正常就醫(yī)，慢性心衰患者的自我管理能力可以明顯改善其預后和提升生活質量［4］，其中控制體質量是管理和治療慢性心衰的關鍵［5］。目前我國慢性病管理主要以三級專科醫(yī)院為核心，但專科醫(yī)生的時間和精力有限，很難為患者群體和高危人群開展綜合性干預工作，而單純治療和松散管理并不能有效遏制慢性病流行。社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為基層醫(yī)療服務的主戰(zhàn)場，把其打造成常見慢性病管理的平臺和基礎性力量，已成為政府和衛(wèi)生服務領域的共識。慢性心衰雖有慢性病程，但病情復雜且病情變化快，可出現(xiàn)非常急危重的情況，而全科醫(yī)生一方面缺乏對該疾病系統(tǒng)的診治能力，另一方面難以有效快速地識別病情變化，慢性心衰社區(qū)治療管理還存在不足。因此，本文針對慢性心衰管理建立以“體質量管理”為核心的“全科-專科”分級診療管理模式，依托專科醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構，為患者提供全方位、長期、優(yōu)質、高效、便捷、連續(xù)的健康管理和醫(yī)療服務。同時以期提高全科醫(yī)生對慢性心衰的診療能力，改變患者就醫(yī)習慣，進一步促進有序就醫(yī)格局的形成。

1 慢性心衰“全科-專科”分級診療協(xié)作管理模式

1.1 主要工作模式 由濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心與仁濟醫(yī)院協(xié)同合作，在濰坊成立“仁濟-濰坊”慢性心衰門診，以慢性心衰患者為核心，規(guī)范化慢性心衰診療標準和流程，嘗試構建全科-專科協(xié)同的慢性心衰社區(qū)連續(xù)管理模式。主要內(nèi)容包括：（1）由仁濟醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生和濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生從臨床癥狀即心功能分級、體征即體質量監(jiān)測、實驗室檢查即心房利鈉肽三方面共同制定慢性心衰的分級診療標準，設置核心指標并明確全科、專科的分工。根據(jù)患者的疾病嚴重程度進行分層管理，確定標準、可行的上下轉診流程。（2）在社區(qū)設立慢性心衰專病門診，由心內(nèi)科醫(yī)生和全科醫(yī)生共同出診，以簽約家庭醫(yī)生為主體，仁濟醫(yī)院醫(yī)生進行指導和補充。重點預約、接診慢性心衰病情控制不理想且參與“1+1+1”簽約的患者，根據(jù)分級診療標準和患者病情，為其提供最合理、有效的診療服務。（3）安排心內(nèi)科醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務中心授課；定期進行疑難病例討論，病例資料由全科醫(yī)生準備，由心內(nèi)科醫(yī)生參與點評和指導。（4）設立慢性心衰專職助理員，填寫“慢性心衰體質量管理問卷”“明尼蘇達心功能不全生命質量量表”，收集患者一般資料和病史，協(xié)助全科醫(yī)生全面管理。同時，對患者體質量監(jiān)測進行長期、連續(xù)的門診隨訪和電話隨訪干預，幫助患者養(yǎng)成自我管理習慣。

1.2 實施要點

1.2.1 建立“仁濟-濰坊”慢性心衰專病工作室，成立社區(qū)慢性心衰專病門診 （1）門診時間：固定于每周三下午在濰坊社區(qū)開展社區(qū)慢性心衰專病門診。（2）醫(yī)生團隊：仁濟醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生1名、濰坊社區(qū)全科醫(yī)生1名、專職助理員1名。（3）門診形式：門診患者均采用預約制，由全科醫(yī)生根據(jù)診療標準進行預約，每次接診10～12名患者，全科醫(yī)生負責接診，心內(nèi)科醫(yī)生指導，最終由全科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生共同確定診療方案。（4）慢性心衰專職助理員職責：①門診前電話聯(lián)系患者，保證就診時間；②門診時指導患者規(guī)范測量體質量；③門診結束后，電話隨訪，電話隨訪周期為半年，第1個月1次/周，第2個月1次/2周，以后1次/月，確保患者形成體質量測量的習慣和規(guī)范。

1.2.2 制定慢性心衰分級診療標準和轉診流程，并達成共識 （1）慢性心衰患者首先到社區(qū)全科醫(yī)生門診就診。（2）對于診斷明確、病情穩(wěn)定者，包括紐約心功能分級（NYHA分級）Ⅱ級、體質量基本穩(wěn)定、B型利鈉肽（BNP）≤500 pg/ml和/或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）≤ 1 500 pg/ml者，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心繼續(xù)隨訪。如符合下列情況則轉至“仁濟-濰坊”慢性心衰專病門診：①NYHA分級為Ⅲ級；②連續(xù)3 d體質量共增加1.5 kg以上；③500 pg/ml＜BNP＜800 pg/ml和/或1 500 pg/ml＜ NT-proBNP＜2 500 pg/ml。 如 符 合 下 列 情況則轉至仁濟醫(yī)院：①NYHA分級Ⅳ級（不穩(wěn)定性呼吸困難）；②連續(xù)3 d體質量每天增加1 kg以上；③ BNP ≥ 800 pg/ml和 /或 NT-proBNP ≥ 2 500 pg/ml；④全科醫(yī)生判斷需要專科醫(yī)生處理的情況。對于轉診訴求問題解決、各項指標均達標的患者轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心繼續(xù)隨訪。具體轉診標準和流程見圖1。

1.2.3 藥品配置和實驗室檢查同質，促進患者參與配合（1）目前，“1+1+1”簽約分級診療模式中已設立“延伸處方”，包括維拉帕米、托拉塞米等。社區(qū)醫(yī)院和三級醫(yī)院的藥品配置趨同，已逐步滿足社區(qū)慢性心衰患者的藥品需求。（2）在實驗室檢查指標方面，社區(qū)衛(wèi)生服務中心可開設慢性心衰相關外送指標，包括BNP、國際標準化比值（INR）等。

2 慢性心衰“全科-專科”分級診療協(xié)作管理模式開展效果

2.1 患者管理效果 （1）2018年7—10月，慢性心衰專病門診共收治慢性心衰患者45例，入組時NT-proBNP 均≥ 1 500 pg/ml，平均水平為（ 2 268.45±1 045.42） pg/ml；經(jīng)專病門診調整治療方案后，NT-proBNP平均水平降至 （1 172.38±628.05） pg/ml。（2）共接受雙向轉診 5 例，NT-proBNP 均 ＞2 500 pg/ml，均通過“綠色通道”轉診至仁濟醫(yī)院心內(nèi)科病房。因模式開展時間和數(shù)據(jù)收集問題，后續(xù)研究將會對患者的管理效果做進一步、更詳細的報告。

2.2 全科醫(yī)生同質化培訓效果 （1）全科醫(yī)生對長期服用利尿劑患者電解質隨訪重視不足，如患者長期口服速尿片、螺內(nèi)酯片，全科醫(yī)生未定期監(jiān)測電解質、心電圖，導致患者出現(xiàn)高鉀血癥、心律失常。專科醫(yī)生指導如下：利尿劑是心力衰竭治療中改善癥狀的基石，是唯一能控制體液潴留的藥物，但長期使用常可導致電解質紊亂等不良反應，特別是低鉀血癥和高鉀血癥，均可導致嚴重后果，應注意監(jiān)測隨訪。建議全科醫(yī)生要求長期服用電解質患者2～4周監(jiān)測1次電解質。（2）全科醫(yī)生對血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）類藥物使用禁忌證重視不夠，對于血肌酐明顯升高者仍在使用。專科醫(yī)生指導如下：ACEI類藥物使用應從小劑量開始，如能耐受則逐漸加量，開始用藥后1～2周內(nèi)監(jiān)測腎功能與血鉀，之后定期復查，應長期維持終生使用；對于血肌酐明顯升高（＞265 μmol/L）者慎用。（3）全科醫(yī)生對ACEI、β-受體阻滯劑的使用不規(guī)范。專科醫(yī)生指導如下：對于慢性心衰，特別是擴張性心臟病患者，在血壓、心律能耐受的情況下，應該將ACEI、β-受體阻滯劑調整至負荷劑量，有利于抑制心肌重構，改善患者預后。（4）全科醫(yī)生存在體質量管理認識不足，未告知患者體質量測量、體質量記錄方法和體質量管理的意義。專科醫(yī)生指導如下：日常體質量監(jiān)測能簡單直觀地反映患者體液潴留情況和利尿劑的療效，能幫助指導調整治療方案。指導患者使用同一體質量計稱量體質量，體質量計應放置于水平地面；每天起床排空大、小便后，著輕便的衣物（或每次稱量時穿差不多重量的衣服）測量凈體質量，并將結果記錄在監(jiān)測單上。

3 討論

目前，針對慢性心衰的管理模式主要包括以專科醫(yī)師為主導的醫(yī)院管理模式、以全科醫(yī)師為主導的社區(qū)管理模式、以護士為主導的電話干預模式和以家庭照顧者為主導的管理模式［6］，每個模式都有各自的特點和優(yōu)勢。但慢性心衰具有病情容易反復、藥物劑量調整復雜等特點，需要家庭、全科醫(yī)生、專科醫(yī)生多方協(xié)作才能優(yōu)化慢性心衰患者的管理。本模式以慢性心衰患者為中心，優(yōu)化資源配置，結合專科醫(yī)生、全科醫(yī)生、助理員、家屬，為患者提供長期、優(yōu)質、高效、便捷、連續(xù)的健康管理和醫(yī)療服務。

3.1 立足社區(qū)，多方協(xié)作，規(guī)范慢性心衰的診療和管理 慢性心衰是各種心血管疾病的終末階段，具有高致殘率、高死亡率的特點，需要患者、家庭、醫(yī)院多方參與。但目前我國慢性心衰患者分級診療意識不足，存在隨意就診現(xiàn)象［7］。醫(yī)療機構之間未建立有效的利益分配機制，存在無序競爭，導致“上轉容易下轉難”［8-9］。2015年至今，上海市推行“1+1+1”醫(yī)療機構組合簽約分級診療模式［10］。其中，2017年社區(qū)衛(wèi)生服務中心門急診量占全市門急診總量的33.00%［11］，浦東新區(qū)居民在“1+1+1”簽約組合內(nèi)就診率達到77.49%，其中簽約居民的社區(qū)就診率為63.68%［12］，這說明社區(qū)作為基本醫(yī)療的主戰(zhàn)場，其網(wǎng)底作用越發(fā)明顯，有序就診格局正在逐步形成。

圖 1 慢性心衰“全科-專科”分級診療協(xié)作管理標準和流程Figure 1 Criteria and procedure for general-specialty hierarchical management of chronic heart failure

對慢性心衰患者進行社區(qū)治療管理可以顯著提高其生存質量并降低疾病復發(fā)率［13］，但治療慢性心衰的藥物非常容易引起嚴重不良反應和用藥錯誤等情況［14］，慢性心衰管理變得越來越復雜。而我國大部分社區(qū)全科醫(yī)生對慢性心衰的治療管理經(jīng)驗有限，全科團隊構成相對單一。為提高慢性心衰患者生活質量、降低復發(fā)住院率，需要更多專科醫(yī)生與非專科醫(yī)生協(xié)同合作［15］。本模式中，以貼近社區(qū)居民的社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基礎建立專病門診，以慢性心衰患者為核心，通過“1+1+1”簽約將全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、患者緊密聯(lián)系起來。全科醫(yī)生和專科醫(yī)生針對慢性心衰患者，以體質量管理為核心，建立明確、嚴謹、可行的診療標準和流程；根據(jù)患者體征指標給予相關藥物治療；依據(jù)患者實際情況需要進行向上轉診和向下轉診，充分利用專科醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢，為患者提供全方位、無縫的醫(yī)療服務。李曉娜［16］對慢性心衰患者采用從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護理管理，結果顯示患者治療依從性和生活質量明顯高于采用常規(guī)護理的慢性心衰患者。潘桂俊等［17］組成“專科-全科”多學科聯(lián)合團隊對慢性心衰患者進行綜合管理，結果顯示多學科聯(lián)合團隊能有效提高患者的生存質量。同時，專病門診設立專職助理員，對患者進行長期、連續(xù)的門診隨訪和電話干預隨訪，引導患者建立正確的自我管理習慣。文獻［18-19］顯示電話隨訪對慢性心衰的非藥物治療具有積極意義，可提高患者的依從性和遵醫(yī)行為，還可減少患者再住院、死亡等情況發(fā)生。

3.2 同質化培訓，提升全科醫(yī)生的診療能力 慢性心衰作為社區(qū)常見慢性病，分為A期、B期、C期和D期，每個階段有各自的特征。其中A期是基礎病變階段，通過早期干預可以有效阻斷疾病的發(fā)生和發(fā)展［20-21］。C期和D期是重癥晚期，目前國內(nèi)外主要采用以專科醫(yī)師為主導的慢性心衰住院、門診一體化管理模式。全科醫(yī)生作為社區(qū)居民的健康“守門人”，需要具備提前預防、發(fā)現(xiàn)和干預慢性心衰的能力。但慢性心衰特征和癥狀較為復雜，目前缺乏簡單有效的特征和指標來輔助判斷其所處階段。同時，我國大部分社區(qū)全科醫(yī)生對慢性心衰診斷和治療指南2014版知曉、執(zhí)行水平較低，慢性心衰的治療管理經(jīng)驗有限［22］。本模式中，采用全科醫(yī)生同質化培訓：成立協(xié)同門診，全科醫(yī)生周期性輪轉，專科醫(yī)生根據(jù)臨床病例對全科醫(yī)生進行一對一指導，全科醫(yī)生理論結合臨床實踐，而且門診連續(xù)性管理，更能系統(tǒng)性學習慢性心衰的診治。同時，從臨床癥狀即心功能分級、體征即體質量監(jiān)測、實驗室檢查即心房利鈉肽三方面制定慢性心衰的分級診療標準，該標準不僅設置核心指標和特征，還明確全科、專科的分工。這些指標特征簡單明了，易于全科醫(yī)生和助理員掌握和實施。

3.3 優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，引導社區(qū)就診 患者的自由就診、三級醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源、醫(yī)療費用差異度低等因素，導致三級醫(yī)院人滿為患，社區(qū)衛(wèi)生服務機構“門可羅雀”，進一步加劇優(yōu)質醫(yī)療資源的競爭，患者就醫(yī)時間成本和醫(yī)療成本提高。本模式以分級診療為指導思想，優(yōu)質醫(yī)療資源適當下沉社區(qū)，全科和專科有序分工，以專科醫(yī)生為指導，進一步提高社區(qū)居民對全科醫(yī)生的信任度，實現(xiàn)了社區(qū)居民就近獲得優(yōu)質、高效、便捷、連續(xù)的醫(yī)療服務。

作者貢獻：戴慧敏、卜軍、唐嵐負責文章的構思與設計；戴慧敏、唐嵐負責文章的可行性分析、撰寫論文；戴慧敏、張芳、朱敏負責文獻收集與整理；卜軍、唐嵐負責論文的修訂、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；唐嵐負責英文的修訂。

本文無利益沖突。