文獻分析視角下影響家庭醫生簽約服務的問題及其嚴重性研究

陳皓陽，李翔逸，閆如玉，曹志輝*

家庭醫生簽約服務是分級診療制度的重要突破口，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務，也是新時期為群眾提供全方位、全周期健康服務的重要舉措［1］。為加快推進家庭醫生簽約服務體系的建設，在政策的有效指引下我國開展了一系列的探索與實踐，取得了積極進展，但其在開展過程中仍面臨著許多需要解決的問題。通過文獻檢索發現，目前我國關于家庭醫生簽約服務的研究多集中在開展現狀和開展模式的經驗介紹，缺乏針對影響家庭醫生簽約服務開展的問題的系統性研究，且現有文獻多為主觀定性探討。本研究采用文獻系統復習的方法，引入文獻計量學理論，旨在找出影響我國家庭醫生簽約服務開展的問題，并對其進行嚴重性排序，確定其中較為嚴重的問題，進而提供相應對策建議，以期為家庭醫生簽約服務的進一步可持續發展提供參考與依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 于2019年4月，檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網中與家庭醫生簽約服務尚存問題相關的文獻。選擇“高級檢索”頁面，以“家庭醫生or家庭醫師”為檢索詞，且摘要中包含“問題or困難or阻礙”，限定文獻發表時間為2009—2018年，限定文獻發表類型為期刊文獻。初檢共獲得文獻1 593篇，將文獻導入文獻管理軟件NoteExpress，根據圖1進行篩選，最終納入合格文獻222篇。文獻檢索由2名研究員獨立進行，依照納入與排除標準進行文獻篩選和交叉核對。對于有歧義的文獻，先由2人共同討論解決，若無法達成一致意見，則交由第3人決定。

1.2 文獻歸納 通過對納入文獻的系統閱讀，收集文獻的基本信息，包括文獻題目、期刊來源、研究類型、涉及地域范圍、涉及研究領域、基金資助情況、作者職稱級別、作者單位層次、合作單位數量，以及影響家庭醫生簽約服務問題的相關表述。依據獨立互斥的原則對問題進行合并、歸納，形成問題清單。通過問題邊界分析的方法檢驗問題是否窮盡，然后在衛生系統宏觀模型的理論指導下對清單內問題進行歸類分析。

1.2.1 問題邊界分析法 問題邊界分析方法能夠檢驗研究所收集的領域內問題是否窮盡。依據評閱集中各文獻所涉及問題的數量，同文獻所累積問題的數量，以此分析問題飽和程度。當文獻數量不斷增加，但問題數量不再增加，飽和曲線趨于緩和，表明收集到的領域內問題已經窮盡［2］。

1.2.2 衛生系統宏觀模型 衛生系統宏觀模型是基于系統分析的思維來描述衛生系統的運作規律，為政策問題確認、政策根源分析提供了方法學的思路。其架構了反映衛生系統內部動力和外在動力的內、外兩類子模。各種因素之間的相互作用關系通過子模之間相互聯系而外顯出來。內部子模涵蓋“結構-過程-結果”3個層次，而外部子模主要反映研究問題所涉及的外部宏觀環境［3］。

1.3 問題嚴重性指標選取及權重 問題嚴重性是指問題受社會關注的程度，在一定程度上表明某個社會問題對社會造成的危害程度。基于其定義，嚴重性指標應從問題受社會關注的廣度和深度2個維度去計算。所以，本研究將研究涉及領域、作者單位級別、涉及地域范圍劃分成不同層次，并進行相應的賦值，再與提及頻率相結合來反映問題的嚴重程度。

嚴重程度指數Si=∑n（di×ci×li）。其中，n指代問題i的提及次數，di指代問題i涉及的地域范圍，ci指代問題i的作者單位級別，li指代問題i的主要研究領域。將計算的數值進行歸一化計算分析，即，然后對其進行排序。di、ci的權重賦值見表1［4-5］；li的權重賦值，覆蓋城鄉賦值1.5，城市為主提及農村或者農村為主提及城市賦值為1，只覆蓋農村或城市賦值為0.5。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening process

1.4 統計學方法 聚類分析是研究分類問題的多元統計方法，其實質是將性質相近的樣品或變量聚集到一起［6］。K-均值聚類分析法主要是利用劃分法的思想，其類的個數k可以預先給定或者在聚類的過程中確定，以歐式距離（euclidean distance）作為聚類的相似度，本研究根據問題嚴重性指數，運用K-均值聚類法將獲得的問題分為3類，分別定義為嚴重、一般、不嚴重。采用Excel 2016軟件建立文獻評閱數據庫，進行文獻信息錄入，并計算問題的嚴重性指數；K-均值聚類分析通過SPSS 20.0統計軟件實現。

2 結果

2.1 222篇文獻的基本特征 發表時間為2009—2018年的文獻分別為 1、1、4、16、22、22、29、25、28、74篇。來源于國內110種期刊，涵蓋衛生經濟綜合管理類、醫藥衛生綜合類、衛生保健綜合指導類、衛生事業管理類等領域內的核心期刊。刊載文獻數量≥5篇的期刊共10種，分別為：《中國全科醫學》14.4%（32/222）、《中國初級衛生保健》5.4%（12/222）、《社區醫學雜志》4.1%（9/222）、《上海醫藥》3.6%（8/222）、《衛生經濟研究》3.6%（8/222）、《中國農村衛生事業管理》3.2%（7/222）、《中華全科醫學》3.2%（7/222）、《中國社區醫師》2.7%（6/222）、《中國衛生資源》2.7%（6/222）、《中國社會醫學》2.3%（5/222）。納入文獻的其他基本信息見表2。

2.2 問題邊界分析 采用繪制飽和曲線的方法對其進行邊界分析。問題數量隨著文獻數量的增加而增長，呈先快后緩的趨勢，當文獻數量為51篇時問題類別的數量達22類，此后問題數量不再增加，表明不再出現新的問題。即對影響家庭醫生簽約服務問題的收集已趨于飽和，能夠大體反映問題全貌（見圖2）。

2.3 問題清單及嚴重性分析 在衛生系統宏觀模型理論的指導下，依據“子模-概念-指標”的維度，總結歸納出影響我國家庭醫生簽約服務的問題22類。其中，結構-資源層5個問題，結構-組織層2個問題，結構-管理層4個問題；過程層5個問題；結果層4個問題；外部子模2個問題。基于問題嚴重性的排序方法，運算22類主要問題的嚴重性指數，并進行歸一化處理，得到22類問題的嚴重性排序及聚類分析結果（見表3）。其中，影響我國家庭醫生簽約服務的嚴重問題有3個，均集中于結構層（問題1、2、6），提示結構層的問題最為嚴重，在問題系統中應當得到更多的關注和重視，并需要優先解決。

表1 問題涉及地域范圍、作者單位級別的權重賦值情況Table 1 Weight assignment of geographical areas of the problems and levels of authors' affiliations

表2 222篇文獻的基本特征Table 2 Basic characteristics of 222 documents

圖2 影響家庭醫生簽約服務問題的邊界分析Figure 2 Boundary analysis of problems affecting contracted family doctor services

3 討論

基于文獻分析的角度論證問題的嚴重性，有一定的客觀性和科學性，文獻計量學方法的運用，也使得研究者對問題嚴重性更具有清晰的判斷和理性的認知［7］。通過分析發現，對于家庭醫生簽約服務問題的研究，具有文獻來源廣、研究領域寬的特點，表明了家庭醫生簽約服務的問題研究得到了各界的較多關注。但同時也存在著基金項目資助少、合作單位不足、研究者單位集中等問題。鑒于此，未來一段時期需要增強部門的溝通與協作，加大對家庭醫生領域的科研資金投入，從而更好地推動家庭醫生簽約服務的發展。

影響家庭醫生簽約服務的問題系統中存在著較為復雜的作用機制。對政策制定者而言，在客觀條件的限制下，不可能迅速解決所有的問題；對研究者而言，不可能研究透徹領域中的每一種問題。因此明確問題的輕重緩急顯得尤為重要。基于本研究結果分析如下。

3.1 家庭醫生數量缺乏成為首要問題 截至2018年底，全國每萬名居民擁有全科醫生0.22人［8］，離《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》（國辦發〔2015〕14號）的要求仍有一定差距。據統計，全國全科醫生僅占醫生總數的7.5%，而英、法、德等發達國家的占比在40%以上［9-10］。按《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號）中提出的每萬人口2～3名全科醫生計算，我國近3年全科醫生缺口為28萬～42萬名。若按WHO提出的理想目標，即每2 000人口擁有1名全科醫生來計算，則缺口更大［11］。海南省、浙江省、湖北省的相關研究結果均印證了家庭醫生數量不足的問題［12-14］。專業人才的缺乏已經嚴重影響到了家庭醫生簽約服務的順利開展，如何增加家庭醫生數量應成為今后一段時期的工作重點。在短期內可通過專科醫生轉崗培訓、人才引進、降低人員入編考核標準等辦法，來提升家庭醫生數量，緩解人才缺口。從長遠來看：首先，應進一步提高全科醫生的培養培訓力度，醫學高校設置全科醫學系，擴大定向招錄免費醫學生的數量；其次，可借鑒福建省廈門市的“三師共管”模式、上海市“1+1+1”服務模式，合理構建家庭醫生服務團隊，同時為家庭醫生提供較為優惠的晉升與獎勵措施，減少人員的流失［15］；再次，可以引入政府購買服務的形式，讓社會辦醫機構也能夠提供家庭醫生簽約服務，進一步擴充家庭醫生人才隊伍。

表3 影響家庭醫生簽約服務的22類問題嚴重性排序Table 3 Severity ranking of 22 categories of problems affecting contracted family doctor services

3.2 家庭醫生綜合素質有待提升 目前，家庭醫生主要由基層醫療衛生機構醫生擔任，而基層醫務人員多未接受過專業完整和系統的全科醫學教育，且文化程度總體偏低，客觀上限制了其為居民提供高質量服務的能力。在工作中，由于家庭醫生缺少完備的全科醫學知識，知識技能明顯欠缺，使得其不能滿足居民的健康需求，導致居民的簽約滿意度不高，影響了簽約積極性［16］。鑒于此，一方面，應將全科醫生的培養模式化、制度化，以高等醫學院校培養為重點，以常見病診治、老年和慢性病防治能力培訓為重心，兼顧全科醫生轉崗培訓，大力發展畢業后教育和繼續教育，構建一支知識儲備完善、專業技能過硬的家庭醫生隊伍，從而讓其更好地擔任居民健康“守門人”角色［17］。另一方面，要發揮縣域醫共體和城市醫聯體的帶動和輻射作用，讓優質醫療資源真正下沉到基層，可采取專家進基層、臨床帶教、專題專科培訓、互聯網遠程會診及進修培訓等形式，多措并舉提升家庭醫生的綜合素質。也可舉辦“基層醫療衛生服務能力提升年（月）”等活動，激活內部潛能，完善服務內容，規范服務管理，改善服務條件。有條件的地區可以引入網格員、專科醫生等人員，充實家庭醫生服務團隊，讓居民享受到優質的家庭醫生簽約服務［17］。

3.3 居民個人態度問題需得到關注 近年來，國民健康水平不斷提升，但居民預防保健意識仍有待提高，欠缺健康投入意識，傳統就醫觀念仍影響居民的就醫選擇［18］；且部分居民對家庭醫生的認知存在一定的理解誤區，將家庭醫生等同于24 h提供上門服務的“私人醫生”［19］。上述因素阻礙了家庭醫生簽約服務的開展。鑒于此，首先，相關部門應加強宣傳力度，在充分考慮居民利益訴求的前提下，進一步明確家庭醫生的權利義務，將簽約服務的目標、內容、意義為居民講實講透。同時，可采取加大簽約居民醫保報銷比例、提供慢性病長處方和個性化選擇服務等優惠政策措施，讓居民感受到簽約后帶來的就醫便利，激發居民主動利用家庭醫生服務的積極性，以此促進醫療資源的合理運用。其次，基層醫療衛生機構應聯合居（村）委會定期舉辦健康宣講活動，可采用主題宣傳日的形式向居民傳播健康理念，普及簽約服務在診療、轉診及用藥方面的優惠政策，切實提高群眾對家庭醫生簽約服務的認知水平，將健康觀念融入居民心中。最后，可運用電視報道、新聞報紙及微信微博等方式，介紹家庭醫生簽約服務典型地區的措施和成果，為簽約服務營造良好的社會輿論。

作者貢獻：陳皓陽負責研究的構思與設計、數據分析、論文撰寫，對文章整體負責；李翔逸、閆如玉負責資料的收集與整理、論文修訂；曹志輝負責研究的設計、文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。