技能模塊化培訓在兒科住院醫師規范化培訓中的應用

蔡世忠，熊前衛，曹戌，王靜，張婷

1.蘇州大學附屬兒童醫院兒童保健科，江蘇蘇州 215025；2.蘇州大學附屬兒童醫院泌尿外科，江蘇蘇州 215025；3.蘇州大學附屬兒童醫院教育培訓處，江蘇蘇州 215025

兒科學是一門特殊的醫學亞專科，不同于一般的成 人科室，診療對象的特殊性決定了兒科醫師的培訓特殊性。作為一名合格的兒科臨床醫師不僅需要掌握系統的理論知識，同時應當具有良好扎實的臨床基本操作技能，這就要求兒科醫生在成長道路上接受規范的指導和教育，而這其中住院醫師階段的培訓提升尤為重要[1]。兒科教學一直存在著諸多困難，現階段教學資源有限，師資薄弱，培訓模型配備不足，培訓效果參差不齊，更為關鍵的是大多數的培訓都是基于指導老師的經驗之談，缺乏統一的標準，無法達到“同質化”“標準化”“團隊化”的培訓目標[2]。近些年來，住院醫師規范化培訓制度建設的不斷完善以及國家層面對兒科事業發展的進一步重視，為兒科住院醫師規范化培訓提供了良好的政策支持及環境，更重要是健全、穩定的經費投入機制支撐著該培訓體系的完善[3]。

1 背景

現階段，我國各級醫院兒科醫師均短缺嚴重，兒科住院醫師規范化培訓制度為解決兒科醫師短缺提供了強大的政策支撐，在培養具有大量合格兒科住院醫師的同時，也為兒科醫學后備人才的不斷涌現打下良好基礎[4]。為了更好地完成住院醫師規范化培訓工作，提升規范化培訓的效果，該院在兒科住院醫師規范化培訓過程中率先開展了臨床兒科基本臨床技能的模塊化訓練，并通過探索取得了一些教學經驗。

將依照兒科亞專科的專業特色和日常臨床操作需要，將基本臨床技能分為若干個培訓模塊，并依據各兒科亞專科特色指派各模塊培訓任務至亞專科，確保兒科住院醫師接受規范化、統一化、標準化的臨床培訓，確保兒科住院醫師規范化培訓學員順利完成該階段階段的臨床技能操作訓練，并順利通過技能結業考試。

2 方法

2.1 模塊化兒科臨床基本技能訓練的具體項目

項目團隊對以往蘇州大學附屬兒童醫院兒科住院醫師規范化培訓過程中的培訓經驗進行充分總結，針對性地對兒科住院醫師培養所需要掌握的基本臨床操作技能進行分類總結，結合兒科學各亞專科的專科特色以及培養要求，將所有的兒科基本操作技能歸納總結為15個模塊，各模塊詳細內容信息見表1。

2.2 模塊化兒科臨床基本技能訓練的實踐安排

依據15 項基本技能模塊的培訓內容，由相應模塊培訓團隊（兒科亞專科主治醫師以上的帶教老師）制作相應的教學課件，培訓教案，然后通過集體備課使所有帶教老師教學標準化、同質化。全部251 名住院醫師規范化學員采取定期循環培訓考核方式，貫穿住院醫師規范化培訓全過程，固定培訓周期（周一、三、五）。每個月定期進行技能培訓的教學督導，針對培訓中存在的問題如團隊協作、系統性評估、醫學人文關懷進行重點考核，并將考核督導內容反饋給學員及培訓導師，針對性改進。

3 結果

在單個技能培訓中，每經歷一次培訓，現場培訓老師會對學員進行現場考核，并依據評分細則進行打分考評，并依據考核中出現的問題總結，對考核未通過的學員進行二次甚至第三次培訓考核。考核內容及考核結果見表2。

表1 基本技能模塊及內容

表2 基本技能模塊成果

從結果來看，技能模塊培訓項目經過專業老師培訓后，通過率較培訓前有了顯著的提升，多數項目在經歷兩輪培訓后，能達到100%通過率，心電圖3 次培訓后可達到100%通過率，團隊協作由院級教學督導進行培訓考核，重點考察學員在技能操作中的相互協作，團隊工作的能力，而系統評估中，要求學員對整個人體體格檢查及操作進行整合，全面有效地評估全身狀況，對學員知識儲備及技能操作有較高要求，經過3 次培訓，仍有5%的學員未能通過，這也提示在接下來的培訓活動中，重點加強此類項目的培訓和鍛煉。

4 討論

歐美發達國家歷經較長的醫療培訓實踐探索，已形成了一套較為完善的兒科住院醫師培養系統，但現階段我國由于不同地區醫療機構經濟、文化、學術發展的相對不平衡，導致我國年輕醫師歷經規范化培訓，不同地區和機構住院醫師的業務能力水平仍然參差不齊[5-6]。現階段關于兒科住院醫師培養模式的探索很多[7-8]，兒科學作為一門實踐性學科，對一線醫生的規范化診療與操作有著較高的要求[9-10]。該院自1994 年以來，探索開展住院醫師規范化培訓工作已有25 年歷史。從2010 年起率先啟動住院醫師規范化培訓社會化招生工作，并于2014 年成為第一批國家級兒科住院醫師規范化培訓基地，承擔蘇州大學范圍內兒科住院醫師規范化培訓工作（包含外院委培人員以及四證合一研究生）。目前，該院基地在培兒科住院醫師人數達到341 人，結業668 人，近年來，隨著兒科教學以及培訓理念的不斷提升和發展，針對性地探索和思考如何完善住院醫師規范化體系下的技能培訓功能也成了工作重點。

年輕兒科住院醫師的臨床技能操作能力有所欠缺，日常工作中也缺乏針對性的指導和鍛煉。為進一步改善這一困境，提升該院兒科住院醫師規范化培訓工作質量，該團隊充分總結了2010—2019 年期間該院住院醫師規范化培訓過程中存在的困難和經驗，并充分調研了規范化學員及帶教老師們對以往培訓方案的意見和整改建議，尤其是課程設置和技能培訓的模式等方面，經過充分的總結調研，該團隊制定出住院醫師規范化培訓技能模塊培訓方案，相較于以往的培訓方案，住院醫師規范化培訓技能模塊培訓在培養方案上更加細化，培訓內容上更加豐富，并使得整個培訓過程更加標準規范，培訓方式更個性生動，著重強調提升學員參與的主動性。模塊細化后的考評表能夠更客觀，更準確地反映出住院醫師對操作內容的掌握程度，有利于進一步提升培訓教學質量[11]。

帶教老師是兒科住院醫師規范化培訓體系的核心，在學員培訓成長過程中發揮著重要的作用，優秀的帶教老師在提升年輕住院醫師專業技術水平的同時，更重要的是可以為兒科住院醫師樹立正確的職業發展生涯規劃，讓住院醫師受益終身[12]。因此，選拔具備富有高度責任心，豐富教學經驗的老師作為日常帶教老師，充分明確其責任義務，成為建立住院醫師規范化師資培訓體系的核心問題[13]。同時培訓老師的統一標準化也是技能培訓提升效果的前提，因此邀請院內外專家對各培訓老師重點進行了同質化培訓，對各模塊培訓教案，評分細則進行點評，確保培訓老師的同質化、統一化、標準化。

教學督導在技能培訓中發揮了以查促教的作用，組織院內外專家定期對培訓成果進行考核督導，針對培訓中常出現的問題如團隊協作、系統性評估、醫學人文關懷等進行重點考核，并將考核督導信息反饋到各模塊培訓老師，及時調整培訓方案，達到更好的培訓效果。與傳統的技能培訓，僅僅注重單疾病系統操作不同，該院模塊培訓引入了團隊協作及系統性評估的培訓理念，強調不同疾病系統之間的操作練習，注重整體性的評估機體系統，對疾病及操作技能本身達到更深層次、更全面的了解，同時團隊協作也是督導考察的亮點重點，團隊協作能力關乎到日常臨床操作技能的方方面面，因此培養住院醫師在臨床醫療工作中的團隊協作能力對其職業生涯具有深厚意義。

過往的教學方案常常存在著紙上談兵的弊端，年輕醫生在接受技能培訓不能充分理解操作要點難點，教學效果自然也受到了限制。不斷改良醫學教學培訓方式，模擬教學環境，使之更貼近于現實臨床環境，已成為年輕的規范化學員技能鍛煉培訓的重要方向[14-15]。經過全部15 個兒科臨床技能的模塊化培訓后，年輕學員在兒科技能操作的理論知識和實踐技能等方面都得到了較高的提升。在完成各單項模塊技能操作培訓后，針對學員進行團隊化、系統化培訓并考核，通過團隊化的培訓考核，進一步提升住院醫師在工作中團隊協作的能力，在臨床中更加有效率的工作，而系統化則培訓考察學員對培訓內容框架整合并應用的能力，全面有效地評估全身狀況，不單單局限于單疾病系統的運用，加強了學員理論與實踐相結合的能力[16-17]。學員們不僅在兒科技能訓練中得到了提升和鍛煉，也為他們在未來長久的職業生涯中打下良好的基礎，真正達到樹立操作標準化、技能規范化、培養品牌化的教學目的。

兒科住院醫師的技能模塊化培訓能夠強化學員的臨床操作技能，幫助規范化學員順利通過住院醫師規范化培訓。該項目探索了15 個兒科技能模塊，并對其不斷優化改良，培訓中注重基礎理論和技能實踐相結合，確保年輕醫師在規范化培訓期間熟練掌握兒科基本操作技能。培訓結果表明，模塊化技能培訓方案實用簡單，培訓效果顯著，建議在不同地區單位的兒科規范化技能培訓中進一步推廣使用。