基于TRIZ 理論的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施分級診療的問題及對策分析

朱思宇，江山，段雅婷，丘佳瑩，楊越

東北師范大學經(jīng)濟與管理學院，吉林長春 130024

2015 年，《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》提出建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度。基層衛(wèi)生機構(gòu)實施分級診療制度多年取得了一定效果，但仍然存在問題[1-2]。首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展緩慢[3]，基層醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務量比重呈現(xiàn)逐年下降趨勢，根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)分析，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次比重由2011 年的60.7%逐漸下降至2018 年的53.04%。其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診率低，相關(guān)調(diào)查顯示，上海居民基層社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)首診率為40.4%[4]，北京地區(qū)施行分級診療制度后的愿意社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)首診的患者占72.32%[5]，與世界衛(wèi)生組織建議的80%的社區(qū)首診率尚存在一定差距[6]。此外，基層資源配置不足，尤其表現(xiàn)在優(yōu)秀人力資源方面，優(yōu)質(zhì)人力資源下沉基層緩慢，人才引進留住難，基層衛(wèi)生服務水平難以提高[7]。

該研究從供方角度分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施分級診療制度過程中的問題與障礙，通過構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生服務藍圖描繪醫(yī)療服務流程，進而界定各環(huán)節(jié)存在的問題，然后基于TRIZ 理論構(gòu)建沖突矩陣，分析基層分級診療實施的矛盾所在，最后針對性提出解決問題和矛盾的對策建議。

1 理論方法基礎(chǔ)

改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源配置與提高服務質(zhì)量是分級診療的重要推動力，解決問題的首要條件是發(fā)現(xiàn)問題的根源，認識到?jīng)_突所在點。研究基于TRIZ 理論，利用服務藍圖法對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務流程進行深層次的剖析，利用服務藍圖將無形服務有形化，梳理問題及其影響因素，給出針對性的解決措施。主要包括發(fā)現(xiàn)問題和解決問題兩個階段，見圖1。

圖1 服務藍圖法和TRIZ 理論在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務分析中的應用

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在實施分級診療中的問題分析

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)服務藍圖分析

首先剖析患者就醫(yī)的整個服務流程，構(gòu)建基層醫(yī)療機構(gòu)的服務藍圖來進行全方位描述，進而發(fā)現(xiàn)存在問題的環(huán)節(jié)，整個過程涉及患者、醫(yī)院、醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、藥品供應商和第三方投訴平臺等主體。該文以患者就醫(yī)過程為中心，綜合考慮患者行為、前臺行為、后臺行為和支持活動，構(gòu)建了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務藍圖，見圖2。

2.1.1 服務描述 服務藍圖的第一層級為患者行為，研究將服務流程分為就醫(yī)準備、就醫(yī)時和就醫(yī)后3 個階段。在患者產(chǎn)生就醫(yī)需求后，根據(jù)就醫(yī)慣性和便利程度對醫(yī)院進行選擇，基層機構(gòu)的便利程度、醫(yī)療水平、服務評價等對患者的選擇產(chǎn)生影響。在患者選定醫(yī)院后，進行咨詢、掛號等一系列的就醫(yī)準備行為，此時預約掛號便利度、咨詢的專業(yè)度影響患者第一印象和后續(xù)行為及信任度；在患者進行候診、就診、繳費、取藥這一階段，醫(yī)院環(huán)境、基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施齊全程度、醫(yī)護專業(yè)水平、醫(yī)保報銷比例等因素對患者產(chǎn)生影響；投訴系統(tǒng)完整度和基層機構(gòu)服務補救能力決定患者的二次需求。第二層級為前臺服務行為，分析這層可以了解患者直接接觸的行為活動，以便提高服務更貼合患者需求。第三層級和第四層級可以明確一項完整的服務流程需要什么樣資源和系統(tǒng)的支撐。

圖2 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務藍圖

2.1.2 問題界定 利用服務藍圖分析發(fā)現(xiàn)影響分級診療的問題如下：①基層優(yōu)秀人力資源配置不足，大多為助理醫(yī)師，高級職稱比例較少，全科醫(yī)生缺口較大；②醫(yī)療設(shè)施配備等資源主要分配在大醫(yī)院，配備不足嚴重影響基層醫(yī)療服務水平提高和患者的信任度；③不同醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)保報銷差距不明顯，引導分流作用無法發(fā)揮；④基層機構(gòu)缺乏對于醫(yī)護人員的激勵，薪資待遇不高等因素使醫(yī)護人員的積極性降低[8]。

2.2 基于TRIZ 理論的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務分析

2.2.1 TRIZ 工程參數(shù)與醫(yī)療服務屬性匹配分析 根據(jù)服務藍圖的分析結(jié)果，對基層醫(yī)療服務的狀況有了具體的了解，研究進一步基于TRIZ 理論將服務藍圖法分析得出的特殊問題轉(zhuǎn)化為TRIZ 的普遍性問題。將TRIZ 理論應用到基層醫(yī)療服務的第一步是將其經(jīng)典的39 個工程參數(shù)與基層醫(yī)療服務進行適配。因為服務具有無形性、易逝性等特點[9]，所以除去具有工程特點的技術(shù)性參數(shù)，根據(jù)資料研究TRIZ 工程參數(shù)與基層醫(yī)療服務的屬性匹配與說明如表1 所示。

2.2.2 基層醫(yī)療服務屬性沖突矩陣分析 在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務藍圖分析基礎(chǔ)上，將基層醫(yī)療服務屬性與TRIZ理論的工程參數(shù)與進行匹配，研究對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)推進分級診療中的問題進行準確定位，由此得出服務沖突矩陣如表2 所示。其中，縱列為期望提高的指標，橫行為避免降低的指標，每一單元格代表的是問題解決的對策[10]。具體分析步驟是：在具體的研究領(lǐng)域內(nèi)，明確各服務流程中問題的基本屬性[11]，在分析矩陣中定位沖突的需要提高和避免降低的基本屬性，最終單元格內(nèi)給出的數(shù)字就是解決問題的可能性對策[12]。

表1 TRIZ 工程參數(shù)與基礎(chǔ)醫(yī)療服務屬性匹配說明表

表2 基層醫(yī)療服務屬性沖突矩陣

3 促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施分級診療的對策分析

該研究基于TRIZ 理論構(gòu)建基層醫(yī)療服務機構(gòu)在實施分級診療制度的沖突矩陣，將問題與矛盾公式化，同時結(jié)合TRIZ 理論中與此適配的創(chuàng)新原理進行沖突分析，基于上述分析針對性提出促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施分級診療的對策如下。

3.1 合理分配醫(yī)療資源

基于等勢性原理，加大基層衛(wèi)生資源的投入，形成持續(xù)穩(wěn)定增長機制，從政策、人才、經(jīng)費等方面進行資源傾斜，滿足醫(yī)療設(shè)施、藥物等資源的基本需求，改善供需不均衡，提升基層競爭力。

3.2 吸引人才流入，鼓勵人才下沉

基層機構(gòu)出現(xiàn)“專家會診”時就診人數(shù)明顯上升的現(xiàn)象，說明居民對基層醫(yī)療服務水平的不信任[13]。可作如下措施吸引人才：①給予基層醫(yī)療機構(gòu)人員更多的培訓機會。②基層衛(wèi)生機構(gòu)需要不斷完善激勵機制，如提高工資水平、增加獎金福利等以提高員工工作熱情，吸引人才自發(fā)流入。③在優(yōu)秀人才的保留和流入的基礎(chǔ)上培養(yǎng)全科醫(yī)生，提高服務水平。

3.3 提高醫(yī)療保險報銷差距

基于質(zhì)量補償原理，合理擴大醫(yī)保支付比例差距，適當提高基層首診的報銷比例。首診到基層機構(gòu)就診給予更優(yōu)惠的報銷力度，而輕病、常見病患者沒有經(jīng)過基層轉(zhuǎn)診直接去大醫(yī)院的，給予較低的報銷比例，激勵輕病、常見病患者在基層機構(gòu)接受治療[14-15]。

3.4 積極開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務

基層衛(wèi)生機構(gòu)要緊跟時代潮流，創(chuàng)新醫(yī)療服務方式，積極開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務，如積極推進網(wǎng)上預約、網(wǎng)上問診、遠程醫(yī)療、醫(yī)療APP 等[16]。網(wǎng)上預約模式的建立能充分發(fā)揮基層機構(gòu)便利性的優(yōu)勢，在患者就診前通過網(wǎng)上預約自動預檢分診，分時段就診以減少等待時間。網(wǎng)上診療平臺的構(gòu)建一方面為患者提供了與專家溝通的機會，同時為醫(yī)生提供了實時了解患者就診后身體狀況的渠道。