實施全面質量監控對死亡病歷質量的影響分析

趙玉玲，嚴明波，鐘素冰，鄧志連

新興縣人民醫院醫務辦，廣東新興 527400

醫療質量是醫療活動的核心，醫療安全依托著醫療質量的保障和不斷提高。病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，其書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規范，是醫療活動全過程的真實的記載，是醫療質量的載體，病歷質量水平是醫院質量管理水平的直接體現[1]。死亡病歷客觀反映醫院對急危重患者診治、搶救能力的綜合水平，是各級醫療衛生機構質量檢查、等級評審等的醫療質量評價指標[2]，同時也是法定的醫學文件。患者死亡往往是導致醫療糾紛的重點，死亡病歷是處理醫療事故、醫療糾紛的法律依據，是司法部門調查取證和各種醫療保險及理賠的重要依據。為降低因病歷引起的醫療糾紛，對死亡病歷實施全面質量監控，有效提高死亡病歷質量，促進醫院醫療服務整體水平的提高。該研究以該院2018 年1—12 月176 份死亡病歷及2019 年1—12 月176 份死亡病歷為研究對象，于2019 年1 月開始對死亡病歷實施全面質量監控，探討其對病歷質量的影響效果，展開研究分析，為提高病歷質量管理建立一個長效持續改進的機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于該院神經內科、心血管內科、呼吸內科、普外科、腫瘤科、重癥醫學科等20 多個科室的出院病歷，選取2018 年1—12 月的死亡病歷176 份作為對照組，選取2019 年1—12 月實施全面質控監控的死亡病歷176 份作為研究組，兩組病歷在內容及病種結構差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統管理模式：各臨床科室質控員對終末病歷在歸檔前進行簡單粗略質控，質控辦工作人員抽取各科每月30%的終末病歷進行質控，并將質控結果反饋到臨床科室。

1.2.2 研究組 采用全面質量監控貫穿整個診療活動記錄過程，具體實施方法如下。

①成立醫療質量管理委員會，分管院長任委員，明確各委員的崗位職責，下設質量管理控制辦公室，根據醫院醫療質量目標與方針，制定工作計劃與實施方案，完善并細化管理制度。明確死亡病歷全面質量監控的要點及關鍵環節，制定院級《病案書寫與管理質量考核辦法及評分標準》。定期召開專題講評，評價質量監控管理效果分析，討論存在問題，制定整改措施，提高全員對全面質量監控的重視程度。

②完善三級醫療質量管理體系，增強科室把控死亡病歷質量的主動性，科室主任對病歷的重視程度直接影響到病歷質量和醫療質量，發揮科室質控小組的作用，做到層層把控，責任到人，對出院病歷在歸檔前實行初步質控。以落實核心制度為契機，組織各科室專家深入臨床，實行核心制度專項檢查，針對疑難危重病歷、重大手術病歷的專項質控，發現問題，反饋科室，提出整改意見，督促落實及時改進。健全的三級質控組織，強化全面質量管理，使病歷質量提高得到保證[3]。

③提高法律意識，加強對病歷地位的認識。定期組織醫務人員學習《中華人民共和國執業醫師法》《侵權責任法》和《醫療事故處理條例》，結合該院醫療糾紛的病歷進行分析討論，針對缺陷，提出整改意見，總結經驗，將法律意識運用到病歷書寫中，特別是急危重患者，增強自我保護意識。

④加強專業知識的培訓，特別對新入職醫生、進修生進行病歷書寫規范的培訓；開展急危重、疑難病例系列講座，增強臨床業務能力，規范診療，提高分析能力及邏輯思維，運用科學嚴謹的語言書寫相關的醫療文書，杜絕病歷內容空泛及拷貝現象。

⑤信息化質量監控系統和科學合理的管理體系是切實提高運行病歷質量的關鍵基礎[4]。運用信息體系，職能辦公室多維度不定期對運行病歷監控，重點在病歷書寫的時限性、病歷內涵質量，對急危重患者的醫療文書著重監控，及時發現問題，即時反饋，形成良好的質控循環。細化終末病案質控，對死亡病歷專項檢查評價，對突出問題進行點評。

⑥建立完善的獎懲制度，實行連帶責任，鼓勵醫師相互監督，增強上級醫師對下級醫生的監督與指導。對存在缺陷的病歷登記在冊，并納入當月的醫療質量考評體系，落實獎懲措施，形成正向激勵。

1.3 評價標準

根據中國醫院協會病案專業委員會2010《住院病歷書寫質量評估標準》[5]以及2010 年版《廣東省病歷書寫與管理規范》的相關要求，對選取的病歷逐一進行評價。

1.4 統計方法

采用Excel 表對檢查結果進行登記統計，用SPSS 17.0 統計學軟件進行統計分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

根據評分標準，對選取病歷從病歷首頁、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、知情同意書、死亡記錄、死亡病歷討論記錄7 方面進行評價，研究表明，實行全面質量監控后，病歷缺陷率均大幅降低，均顯著優于實施前，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 實施全面質量監控前后病歷缺陷率比較[n（%）]

3 討論

醫療質量是醫院的生命線，病歷質量是是現代化醫院內涵質量管理的重點工作之一[6]。病歷書寫不僅反映了醫務人員的技術水平及治療效果，任何缺陷都有可能引起患者對醫院的不信任。病歷質控的根本目的是醫療核心制度執行效果的反映，是保證醫療質量與安全的基礎，而死亡病歷又是一份特殊的病案，把控好死亡病歷質量，進一步為醫院質量管理夯實基礎。

傳統單一的終末病歷質控，具有局限性和滯后性，未能在源頭上減少病歷缺陷，較難提高病歷書寫質量，集中反映在如下幾個問題：①病歷首頁缺陷：病例分型選擇錯誤；主要診斷選擇錯誤或者診斷名稱不規范，選擇疾病的終末情況作為主要診斷。②入院記錄缺陷：主訴與現病史不相符；現病史主要癥狀特點不突出；記錄陽性體征不全；婚育史前后矛盾。③首次病程記錄缺陷：病例特點完全復制入院記錄，未提煉歸納；缺鑒別診斷或者羅列疾病名稱，而無鑒別點；診療計劃無針對性。④病程記錄缺陷：規定的時間內未書寫病程記錄；三級醫師查房內容籠統，拷貝現象嚴重，未能體現教學、技術水平；缺輸血記錄或記錄不規范、不完整及操作記錄籠統；轉入記錄無診療措施；手術記錄無術者簽名以及手術部位未記錄具體部位。⑤同意書缺陷：知情同意書缺項或者缺尸體解剖同意書。⑥死亡記錄缺陷：死亡原因記錄不規范，以瀕死狀態為原因，或者羅列全部診斷。⑦病歷討論缺陷：死亡病歷討論泛泛而談，流于形式，發言雷同，無針對性和特異性。

全面質量監控是實行全面、全員參與，全過程的質量監控，通過優化質量管理組織，建立健全質量管理制度，構建各級質控網絡體系，以醫院醫療質量為中心，為達到質量控制目標而進行科學化、精準化、全面管理，對于實施現代管理科學體系有著重要意義[7]。在醫療環境發生巨變的時代，醫療衛生體制改革的新形勢下，構建和諧醫患關系，提高質量安全，增強醫院核心競爭力，全面質量監控被廣泛應用于醫院管理的各個環節，成為質量管理的基本工具。針對傳統病歷質控的缺陷性，對死亡病歷實施全面質量監控，加強各環節的質控，實施以環節質量為重點的全程控制管理模式，建立常態化監控機制，加強信息系統的質量監控，尤其對重點科室、薄弱環節及關鍵環節實行全面監控，將“事后防范”變“事中防范”，把差錯、缺陷消滅在萌芽中，杜絕醫療隱患，從根本上提高死亡病歷質量，最大限度降低醫療糾紛，保證醫療安全。實施全面質量監控能夠將被動質控轉變為主動質控，有利于醫護人員及時發現問題及潛在的風險。推動并建立病歷質量控制信息雙向反饋平臺，相互促進，有效保證醫療質量持續改進。

該研究表明施行全面質控監控后，死亡病歷內涵質量均大幅提高，各項評價缺陷指標都降低，均優于對照組（P<0.05）。表明從傳統單一終末質控轉到全程監控體系，分層監督，可有效減少病歷缺陷，提高死亡病歷的內涵質量，為醫療質量安全提供保障，可在臨床上作為一種有效的管理模式進一步推廣，為醫療質量與安全保駕護航。