運用PDCA 循環理論提高科室二級庫房耗材有效管理

李詩思，李松，任梅影，趙佩群

陸軍軍醫大學新橋醫院心血管外科，重慶 400037

醫用低值耗材是指日常醫護工作中使用的一次性衛生材料，隨著醫療水平的提高，醫用低值耗材使用的數量及種類逐漸增加，統計發現其用量已占醫院總收入20%以上[1]。高效準確的低值耗材管理是促進醫療活動順利開展、降低醫療成本、保障醫患利益的重要環節。醫用低值耗材耗材通常由科室二級庫房管理，既往庫房管理模式對一次性耗材僅僅進行分類存放、分類登記，存在領用隨意、流向不明確、收費不及時、申領無計劃現象，造成了耗材收費不準確、積壓浪費、存庫盤點不及時等管理漏洞，降低了醫療效率，增加了科室醫療成本。因此，針對醫用低值耗材建立合理高效的二級庫房管理機制建立極為重要。PDCA 循環理論，包括計劃（Plan）、執行（Do）、檢驗（Check）、處理（Action）4 個階段，由美國質量管理專家戴明博士首先提出，是一種閉環管理模式，現已經廣泛應用于醫療管理過程中[2-3]，在提高醫護質量、后勤收費管理改進中有極大的應用價值。該研究于2019 年1—12 月應用PDCA 循環法探索二級庫房管理新機制，成效顯著，現報道如下。

1 計劃（Plan）階段

該研究統計分析2018 年1—6 月的科室二級庫房收費管理數據發現，庫存管理中的部分多收費、浪費、漏收費現象的一系列問題比較突出，各種耗材漏收費率15.8%～39.6%不等，耗損率5.0%～26.2%不等。根據“二八”法則[4]，重點關注部分耗材，針對性地制定解決方案，建立耗材的精細化管理模式。

1.1 剖析問題所在

1.1.1 二級庫房管理體系不完善 缺乏明確的管理制度，臨床醫護人員在日常領用耗材時隨意性較大；未建立定期盤點制度，專管員隨意向一級庫房不定期、不定量申領；同時對相關責任人的責任劃分不明確，未能真正落實“專管員”制度。

1.1.2 各級醫護人員思想上不夠重視 二級庫房耗材管理是醫療質量管理的重要環節，各級醫護人員未能充分認識到二級庫房有效管理的重要性，參與日常工作的醫護人員缺乏主人翁意識，進而出現交接不清，未嚴格落實雙人查對、雙人簽字。低年資護士由于臨床實際工作時間短，對科室耗材的使用量無預見性，導致錯收費、漏費情況。

1.1.3 收費培訓不到位 各種低值耗材種類多，計價項目多，且同一種耗材可有多種規格并價格不一致，收費培訓不到位的情況就極易出現錯收費、漏收費情況。隨著醫療制度改革，耗材加成取消，醫院耗材目錄更改，由于收費培訓未及時全面跟進，極易出現收費差錯。

1.1.4 護理操作不到位 臨床操作無法做到100%成功，對于一次性無菌耗材（如留置針）來說則需要更換，根據醫保規定增加使用一次性無菌耗材后無法進行重復計費，則會出現出庫不收費情況。

1.1.5 收費信息系統不完善 在耗材收費系統中，耗材名稱與臨床常用名不完全一致，且申領人對收費項目不熟悉，易導致耗材的漏收費、錯收費；在耗材收費過程中，缺少收費信息系統缺乏智能化監管功能，當收費錯誤、漏收費已經使用的耗材時，沒有警示。

1.2 提出整改策略

主觀層面，從思想認識上全面提高庫管人員及收費人員的意識；加強護理操作培訓，提高臨床操作成功率，避免漏費；客觀層面，完善庫管系統及健全庫管機制，建立專人管理制度，加強收費過程中核對制度。

1.3 制訂整改目標

隨著醫療改革的進行及無菌醫療操作新要求，一次性醫用低值耗材的支出逐年上升，其管理直接影響到醫院的醫療運作。依據醫院二級庫房管理要求，對該科室2個重點二級庫房進行整改，在滿足臨床的使用需求及周轉情況下，實現二級庫房的庫存量最小盤虧。

2 執行（Do）階段

2.1 建立健全二級庫管理制度

制訂符合科室情況的《醫用耗材二級庫管理制度》，明確二級庫庫房的責任主體和責任人。落實獎懲制度，將二級庫管理情況納入科室績效考核。

2.2 專人管理，規范業務流程

建立病區專職庫管護士，專人管理二級庫房，改進既往“自行領取、自行登記”模式，避免登記遺漏、登記錯誤等情況；設定樓層耗材分管員，規范各樓層耗材使用收費流程，改進既往“誰用誰收費、隨時用隨時收費”流程，制訂責任組長與耗材分管員每日核對收費程序。

改進后模式：專職庫管員護士定期對病區材料二級庫房申領各樓層分管員預估每周所需在病區庫管員處進行醫療耗材庫出庫樓層分管員每日分發各責任組所需耗材，使用后由使用者進行登記并計價，下班前不同責任組之間進行互查計價單并簽字。

2.3 強化雙人核查制度

針對“耗材收費項目更新、收費錯漏反饋不及時”的原因，整改措施如下：①耗材新收費項目做到及時在晨會上告知，連續2 d，同時將其信息上傳微信群，要求閱讀，護士長隨機抽問，以確保知曉率100%。②當值組長及分管護士每天檢查收費單、記錄并及時公布在微信群

針對落實雙人核查制度改進措施如下：①加強制度培訓，提高各級護理人員思想重視程度；②當值責任組長及庫管員每日督導，對未雙人核對收費單的人員名單在科室微信群發布并納入績效考評。

2.4 開展多種形式的培訓講座

首先，由高年資護士進行授課，授課對象包括責任組長、責任護士、助理護士，授課內容包括：有效耗材使用，降低消耗率；護患溝通技巧，避免耗材使用糾紛。其次，二級庫房管理人員定期對各樓層庫管理員進行相關培訓（包括收費培訓、收費模板制作等），每月隨機巡查各樓層庫存分管員，發現問題，現場指導改正。同時建立《醫保患者一次性耗材必要時增加使用知情同意書》，保證溝通有效必要時行重復計費。

3 檢查（Check）階段

根據項目流程，該階段主要檢查前面的工作是否改進，針對不同的時間段設立了不同的崗位對不同的項目進行回顧統計、檢查及考核，保證質量持續改進。見表1。

4 處理（Action）階段

專職管理員每月盤點庫存并統計分析，對每季度對領用量大且庫存率高、計費盤虧大的耗材進行報告，每月對盤虧率沒有改善的樓層進行分析討論，上報護士長。整改落實到病區責任組，要求責任組長提出可行性整改方案，并經庫房管理員同意簽字后交護士長，以便持續跟蹤整改效果。針對持續3 個月整改效果仍不明顯的責任組，護士長帶領集體討論分析，聽取各種耗材使用、計費等過程中的困難與意見。例如，部分責任組因操作失誤、培訓考核等客觀原因導致耗材盤虧，由庫房管理員進行協調，正常出庫，給予特殊備注；對于即將過期耗材，二級庫房管理員與設備科溝通，聯系廠家更換。

表1 具體檢查實施內容

表2 PDCA 管理改進后二級庫房收費情況

5 結果

運用PDCA 法改進二級庫房耗材管理機制后，各項耗材漏費率及損耗率均顯著性降低（表2），其中納米銀敷貼整改前漏費率與整改后漏費率比較（21.8%vs 2.0%，P<0.001），預充注射器整改前漏費率與整改后漏費率比較（30.6% vs 5.4%）（P<0.001），正壓接頭整改前漏費率與整改后漏費率比較（15.8%vs 0.5%）（P<0.01），血氣針整改前漏費率與整改后漏費率比較（39.6%vs 3.9%）（P<0.001）、耗損率比較（26.2% vs 4.2%）（P<0.01），留置針整改前漏費率與整改后漏費率比較（20.3% vs 0.3%）（P<0.01）、耗損率比較（5.0% vs 0.6%）（P<0.01），留置針敷貼整改前漏費率與整改后漏費率比較（33.2% vs 2.6%）（P<0.001）、耗損率比較（5.7% vs 0.0%）（P<0.01）。

6 討論

科室二級庫房耗材精確管理是醫院耗材管理的基礎，是醫改新形勢時期滿足科室正常運營的情況下醫院一級庫房實現“零庫存”理想狀態的核心要素，對于保持合理高效的診療過程、降低醫院醫療成本、提高醫院經濟社會效益具有重要意義[5]。該研究立足學科現狀，根據“二八”法則，針對部分重點問題耗材建立了基于PDCA循環理論的二級庫房耗材管理新機制，新管理模式顯著地降低了相關耗材的漏收費率、錯收費率，提高了醫療效率，做到了二級庫房耗材管理精準化、精細化。同時伴隨管理改進過程中的各種業務能力培訓學習，各級護理人員的臨床操作技能、護患溝通技巧也得到了極大提高，使得科室臨床護理業務能力與管理能力同步提高。

PDCA 循環理論是從管理理念上的一次二級庫房管理探索，主要針對的是一些人為性主觀漏洞的改進，是二級庫房管理模式改進的基本指導理念之一。鑒于二級庫房管理的重要性，不同學者針對其管理模式進行研究改進，并取得了不同程度的效果。張小明等人[6]建立了基于JCI 標準的醫院二級庫房管理模式，并提出了具體的“ABC 存貨管理法”和五常法標準管理模式，提高了不同院區庫房的空間標準化和同質化，顯著降低了各個庫房的庫存，減少了耗損，節約了護理管理人力，提高了效率。規范的制度及管理體系是二級庫房有效管理的保障。蘆琦建議二級庫房管理首先需完善醫院物資管理信息化系統，與HIS 收費系統對接，同步扣減二級庫房物資管理系統的消耗，并自動生成衛生材料二級庫房報表，這樣可大量節約人力物力成本，同時避免人為性計算、登記錯誤[7]。因此，不同角度、不同層次的二級庫房管理模式值得研究。

應用PDCA 循環理論進行二級庫房管理制度改革有效可行，但PDCA 的核心是閉環管理，并非一次性管理模式，該研究經過1 年的探索建立了新的二級庫房管理模式，但因客觀操作原因，血氣針和留置針的漏費率依然存在。同時不同耗材類別及種類是否有其他更合適的管理辦法，在后續不斷的PDCA 循環會持續發現、持續改進。

綜上所述，PDCA 循環理論適用于科室二級庫房管理，建立高效的管理機制，提高低值耗材使用準確性，促進臨床合理、便捷、有效使用耗材。