按病種付費的實踐與相關(guān)問題探討
——以蘇州市吳江區(qū)某院為例

凌錚，孔凱凱

江蘇盛澤醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇蘇州 215000

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，患者的醫(yī)療費用也在逐年上漲，而醫(yī)保基金征繳的增長幅度遠遠落后于基金的支付上漲幅度，因此目前我國正面臨著人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求和較低的醫(yī)療保障水平之間的矛盾。嚴峻的現(xiàn)狀要求我們在“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針指導下，通過醫(yī)保支付方式改革來激勵醫(yī)療機構(gòu)控制成本，從而將有限的醫(yī)療資源產(chǎn)生最大的利用價值。按病種付費是我國基本醫(yī)療保險支付方式改革的重要形式之一，有助于激勵醫(yī)院降低每個病例的成本。根據(jù)國內(nèi)外的經(jīng)驗顯示，按病種付費不僅可以有效控制不合理的醫(yī)療費用增長，還能提高醫(yī)療服務(wù)的效率[1]。隨著按病種付費在我國的試點范圍逐步擴大，其利弊逐漸顯露。從試點效果來看，按病種付費在一定程度上實現(xiàn)了醫(yī)保、醫(yī)院和患者之間的三贏[2]。該文通過對蘇州市吳江區(qū)某院按病種付費的實施情況來簡單分析下該支付方式在實際操作中的問題并提出相應對策。

1 “按病種付費”產(chǎn)生的背景

為全面貫徹落實《蘇州市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點工作實施方案》（蘇委發(fā)[2015]19 號），完善基本醫(yī)療保險制度，更好地發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務(wù)供需雙方引導和對醫(yī)療費用的節(jié)制作用，提高基金使用效率，蘇州市在堅持“科學合理、總額控制、激勵約束、談判協(xié)商、互利共贏”的原則下，提出穩(wěn)步擴大按病種付費的病種數(shù)和住院患者按病種付費的覆蓋面。從2016 年起，各統(tǒng)籌地區(qū)普遍實施以總額控制為主，按病種付費、按人頭付費、按床日付費和按服務(wù)付費相結(jié)合的綜合式醫(yī)保支付方式。《蘇州市進一步深化社會基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》（蘇府辦[2018]356 號）中提到2018 年全市按病種付費數(shù)預計達到150 種。2019 年擴大實施按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點，全市按病種付費病種不少于180 種。2020 年，醫(yī)保支付改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全市按病種付費數(shù)不少于200 種。

蘇州市吳江區(qū)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)自2017 年4月1 日起開展社會基本醫(yī)療保險按病種付費工作。病種參照2017 年蘇州市社保中心確定的病種和術(shù)式，共19個病種50 個術(shù)式。為進一步擴大按病種付費住院患者的覆蓋面，激勵醫(yī)療機構(gòu)控制成本和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，2018 年10 月1 日起擴大到42 個病種100 個術(shù)式，2019 年7 月1 日起新增至76 個病種180 個術(shù)式。

2 按病種付費的內(nèi)涵

2.1 含義

指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學地制定每一種疾病的定額償付標準，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)該標準向定點醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用的一種支付方式[3]，包括單病種付費與疾病診斷相關(guān)組（diagnosis-related-groups，DRGs）付費兩種形式。

2.2 支付標準

患者住院期間所發(fā)生的全部醫(yī)療費用，包括診療過程中診療、藥品、醫(yī)用材料等費用，也包括治療過程中出現(xiàn)的各類并發(fā)癥、原有疾病必要的檢查治療以及在同一次住院期內(nèi)主手術(shù)操作同時附加實施的其他次手術(shù)操作的費用[4]。

2.3 結(jié)付標準

《關(guān)于做好蘇州市吳江區(qū)社會醫(yī)療保險按病種付費工作的通知》（吳社基[20176 號）一文中指出社保經(jīng)辦機構(gòu)按各病種付費定額標準與醫(yī)院進行結(jié)算時，以病種價格為標準，根據(jù)參保患者發(fā)生的醫(yī)療費用實際基金結(jié)付率予以支付，超支不補，結(jié)余歸院。

對于并發(fā)癥較多，費用超出定額標準特別大的病例，由經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)院雙方確定是否納入按病種付費的結(jié)算范圍。申請不納入按病種結(jié)算的病例，其費用不得低于定額標準的1.5 倍。

3 按病種付費實施的情況

3.1 吳江區(qū)某醫(yī)院實施情況介紹

醫(yī)保辦通過政策培訓，多次與手術(shù)科室、麻醉科統(tǒng)籌協(xié)調(diào)后，2017 年4 月1 日起開始對19 個病種50 個術(shù)式實施按病種付費。隨著政策推進，直至2019 年，按病種付費擴大到76 個病種180 個術(shù)式。實施后截止到2019年12 月，共開展按病種付費2 040 例，其中納入按病種結(jié)算范圍的共1 375 例，開展數(shù)量排名前十位的按病種付費情況見表1。

按病種付費從2017 年4 月實施至今，存在醫(yī)療服務(wù)項目調(diào)價、結(jié)算標準調(diào)整和病種術(shù)式增減的情況，次均費用基本都呈現(xiàn)下降趨勢，其中股骨頸骨折（人工股骨頭置換術(shù)）在這3 年中降幅最大，2017 年次均費用與結(jié)算標準相比下降7 483 元、2018 年下降5 026 元、2019年下降4 907 元，次均費用的控費效果顯著；其次為良性前列腺增生（經(jīng)尿道膀胱鏡前列腺電切術(shù)），控費效果排在第2 位；另外需要說明的是腸息肉（經(jīng)電子內(nèi)鏡食管胃十二指腸黏膜切除術(shù)EMR）和骨折內(nèi)固定裝置取出（骨折內(nèi)固定裝置取出術(shù)），這兩個病種是2019 年新增病種，故無2017 年及2018 年數(shù)據(jù)。見表2。

3.2 實施成效

由該文數(shù)據(jù)可以看出，按病種付費政策的實施取得了一定的效果。

①各科室為獲取最大利益，優(yōu)化診療方案，避免了不必要的檢查和輔助用藥，縮短了患者的住院時間。通過主動降低患者的醫(yī)療費用，將次均費用控制在結(jié)算標準以內(nèi)，從而達到盈利的目的。另一方面控費后患者的總費用降低，自費金額也相應減少，不僅切實減輕了他們的經(jīng)濟負擔，也提高了患者滿意度。

②當疾病診療項目收費編碼與病種編碼相一致時，就會納入按病種付費。按病種付費實施后，醫(yī)院通過宣教、培訓等方式，不斷強化病歷書寫和疾病診斷及編碼規(guī)范書寫的重要性，避免了因編碼不全或錯誤導致不必要的費用損失。這樣一來有助于醫(yī)生規(guī)范填寫疾病編碼和診斷，提高病案首頁質(zhì)量。

3.3 存在問題

①吳江區(qū)按病種付費的標準只區(qū)分醫(yī)院等級（二級或三級）和參保患者年齡（6 歲以上或6 歲以下）兩個因素。但是診治疾病是一個復雜的綜合醫(yī)療過程，不同患者、不同病情所采用的藥物、治療方式、手術(shù)方案是不同的[5]。一旦遇到疑難重癥患者，醫(yī)生會因為費用問題產(chǎn)生抵觸情緒不愿入組，甚至推諉患者。

表1 開展數(shù)量排名前十位的按病種付費情況

表2 按病種付費實施后降費年度對比

②結(jié)算標準包含個人自費部分，未考慮到患者對高值耗材、進口藥物的實際需求。有經(jīng)濟條件的患者更傾向于用進口耗材及藥物，但是在按病種付費的前提下醫(yī)生勢必會選擇性價比高的耗材和藥品。部分患者會產(chǎn)生不理解情緒，自己愿意多花錢來提高救治效果，卻不被允許，容易激化醫(yī)患矛盾。

③根據(jù)文件“超支不補，結(jié)余歸院”的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)必定想方設(shè)法進行控制費用，但是醫(yī)學技術(shù)在不斷進步，如果嚴格執(zhí)行規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員將不愿選擇新技術(shù)，長期以往不利于新技術(shù)的推廣，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有倒退的可能。

4 建議

對于醫(yī)保局等上級部門來說，科學制定按病種付費的結(jié)算標準顯得尤為重要。目前吳江區(qū)實施的按病種付費大部分屬于單病種付費，病種簡單，只跟出院診斷與主要術(shù)式相關(guān)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應充分發(fā)揮頂層設(shè)計者的作用，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，嚴格把握病種準入原則，并定期對納入病種種類進行調(diào)整[6]。可推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費制度，根據(jù)疾病的主要診斷組別和治療方式，結(jié)合參保患者的年齡、性別、有無并發(fā)癥等情況，將疾病分為若干組，并對每一組確定一個付費標準，向醫(yī)療機構(gòu)付費的制度[7]。

對于醫(yī)院來說：①需要加強內(nèi)部管理。按病種付費單純依靠醫(yī)保辦人員的努力顯然是不能達到目標的，需要從醫(yī)院全局出發(fā)，聯(lián)合臨床科室、醫(yī)務(wù)部、物價科、信息科等互相配合，建立一整套管理機制。②以臨床路徑為抓手，制定合理的診療流程。科學的臨床路徑有利于規(guī)范醫(yī)療行為，減少不必要的收費項目，避免“輕癥重治”的現(xiàn)象出現(xiàn)。同時加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓，不斷完善臨床路徑，使之運行更順暢。③加強病案管理，統(tǒng)一院內(nèi)疾病編碼。統(tǒng)一規(guī)范的疾病編碼是實施按病種付費的基礎(chǔ)，而病案首頁的規(guī)范化操作是實施按病種付費的必要前提[8]。④加強信息化建設(shè)，完善HIS 系統(tǒng)。醫(yī)保辦及時將最新術(shù)式和支付標準傳達給信息科，信息科進行相應的系統(tǒng)更新。利用信息技術(shù)實施監(jiān)控參保患者的醫(yī)療費用，有助于醫(yī)生動態(tài)了解本科室醫(yī)保費用情況，做好費用控制。

另外，按病種付費是一項新的付費政策，政府部門可以通過新聞媒體加大宣傳力度，讓老百姓明白按病種付費的好處。與此同時，醫(yī)院也要通過培訓講座等向醫(yī)務(wù)人員傳達新信息，全面了解新政策，一旦患者對治療有疑問也能及時準確地進行解釋，避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生[9-10]。

綜上所述，任何一種付費方式都不是十全十美的，這是經(jīng)過實踐形成的共識。按病種付費的實施能有效控制醫(yī)療費用的增長，是醫(yī)保支付方式的大趨勢，但是在實施的過程中確實也存在不少問題。按病種付費需要在實踐中不斷摸索，發(fā)揚優(yōu)點，改正缺點，真正達到醫(yī)院、患者、醫(yī)保局三贏的局面[。