病種打包收費模式下的成本核算和管控策略探究
——以V 醫院為例

鐘薇，勞穎謙

香港大學深圳醫院財務部，廣東深圳 518053

近年來，國家越來越關注醫療衛生體制方面的改革，隨著藥品“4+7”采購、藥品零加成、耗材零加成等一系列醫改措施的落地，“看病難”“看病貴”的情況得到了很大程度上的緩解，但同時也為醫院管理者帶來了不小的挑戰。坐落于深圳市的V 醫院以公立醫院改革試點為契機，開始逐步探索住院手術病種打包的收費模式（以下簡稱打包收費）。自2016 年起，V 醫院已先后實施了67 項住院手術病種項目的打包，涉及外科、產科內的多個常見病種，充分發揮了“試驗田”的作用。在打包收費這種“定額制”的收費模式下，如何通過科學的成本核算路徑制定打包收費的價格，如何運用持續穩定的打包收費價格去促進成本管控的效率和效益，成為醫院管理框架下的著力點和落腳點。

1 打包收費的定義和成本核算的路徑

打包收費是指醫院在向住院患者提供醫療服務時，依據臨床路徑規范診療，以患者入院到出院的整個診療過程所發生的各項醫療費用的總和為計價單位向患者收取費用的方式，而不是按醫療項目、醫療衛生材料和藥品逐項收費[1]。在這種背景下，醫院應該如何準確地把握各項醫療成本，如何順利地建立一套科學合理的定價體系，成為實施和推廣打包收費制度的首要問題。準確計算醫療項目成本，不僅可以有效規范醫院運行成本控制與管理，也可以為政府動態調整醫療服務價格提供可靠的依據[2]。以此，在進行打包收費項目成本核算時，V醫院在嚴格遵循深圳市“新增醫療服務價格項目成本測算表”的指導下，積極探索以“轉型發展、病種結構調整”為導向的基于臨床路徑指引的病種成本核算體系[3]，通過分解診療耗用的作業資源，分類進行成本的歸集，主要的成本項目為“勞務支出”“材料消耗支出”“固定資產折舊”“無形資產”“管理費及其他”五大類。

1.1 “勞務支出”項成本核算的路徑

勞務支出，主要是指打包病種在常規情況下需要消耗的醫生護理及其他支援人員的工作量，這個工作量的會通過人員經費的概念體現出來。早在深圳市制定現行的醫療價格體系之初，已經對工資薪金相關的人員經費加以考慮，將當年全省醫療行業平均時薪計入醫療服務價格成本。但隨著近些年來國民生活水平的不斷提高，醫療從業人員待遇的不斷改善，醫務人員技術勞務性服務定價偏低的問題逐漸顯現，相關的成本出現了明顯的失真現象[4]。為了解決這一矛盾，更好地肯定醫護人員的價值，V 醫院探索性的采用全院上年度實際的人員經費（包括實際的工資、績效、獎金）并區分不同的職系進行“勞務支出”的測算。通過采用“醫生、護士、支援員工人數×病種平均耗用工時×上半年實際時薪”的計算方式，爭取最大限度地還原真實耗用的“勞務支出”。

1.2 “材料消耗支出”項成本核算的路徑

材料消耗支出，包括衛生材料、低值易耗品、藥品及試劑、水電燃料的消耗支出。其中，衛生材料、低值易耗品、藥品及試劑一般直接按照臨床路徑，將實際可能消耗的具體支出明細逐條計算。但對于水電燃料，如何在缺乏水電表等精密儀器的輔助下列支相關的成本，成為整個打包病種核算的痛點和難點。考慮到水電燃料的費用在某種程度上與面積呈比例增長，因此建議可以參照V醫院的做法，將科室的水電燃料按照執行項目所占科室面積的比例進行分攤。如果對項目成本計算的顆粒度有一定程度的要求，仍可以在上述基礎上，將電費按照“固定資產功率×操作時間×單價”、燃料費按照“單位耗能×操作時間×單價”分別計算。

1.3 “固定資產折舊”“無形資產”項成本核算的路徑

固定資產折舊和無形資產，是指整個病種項目常規臨床操作的情況下需要負擔攤銷的固定資產和無形資產金額。這部分的醫院可以直接根據固定資產、無形資產明細賬得出。值得關注的一點就是，自2019 年1 月1 日起，全國范圍內的公立醫院正式實施財政部頒布的《政府會計制度》，制度對醫院的固定資產的折舊年限提出了新的要求，特別是家具和車輛的折舊年限較之前有所提高，醫院在計算打包項目成本時應遵照執行。

1.4 “管理費及其他”項成本核算的路徑

管理費及其他，這個成本歸集與上述成本項不盡相同，上述成本均為打包病種的直接成本，而“管理費及其他”為間接成本，采用一定方法分攤計算所得。V 醫院的現行做法是使用過去3 年管理費用占醫院總成本的比例分攤。當然，在有條件的情況下，也可以參考其他醫院的做法，依據市場平均服務水平以及勞務成本水平確定出醫院的內部服務價格和成本標準，然后按照該價格標準進行成本費用的分配[5]。

2 打包收費模式下的成本管控策略探究

筆者曾對深圳市多家公立醫院的成本構成數據進行分析，無論是醫院級的“醫療業務成本”“醫療成本”，還是科室級的“科室成本”“病種成本”“項目成本”，人員經費、衛生材料藥品費、固定資產無形資產折舊攤銷費都占據了舉足輕重的地位，大體上的情況見圖1。

圖1 成本大類占比

根據圖1 不難看出，人員經費、衛材藥品費、固定資產無形資產折舊攤銷費三者合計金額基本達到了成本總額的80%～90%左右。如何對上述三大類的成本進行管控，成為了經營效益高低的關鍵。為此，V 醫院做出了多方面的努力，取得了一定的成效。

2.1 人員經費的成本管控策略

醫院內高素質人才是確保醫院在激烈競爭中脫穎而出的關鍵[6]，因此人員經費一直是院科兩級成本中占比最大的部分。由于V 醫院一直秉承著“高薪養廉”的管理理念，為醫護人員提供優厚的工資待遇，提高職工因收受灰色收入而被辭退的成本。2018 年V 醫院醫生的人均年收入為54 萬元，大大高于普通公立醫院的工資水平，是深圳市在崗職工年平均工資的4.8 倍。此舉，有效肅清了收受“紅包”“回扣”的惡習，但由此導致的成本增加也是顯而易見的，人員經費的比重占到V 醫院總成本近一半，這與全國平均37%左右占比來說還是有很大的管控空間的。對于人員經費的成本管控，最直接的方式就是裁員減能，剔除冗余機構。但是，這種方式無異于是揚湯止沸，不僅裁員節約成本的上限明顯，而且極有可能導致院內人事關系渙散、缺乏凝聚力。V 醫院在發展中清晰地認識到這個問題，將人員經費成本管控的重心逐步轉化到提高人員經費的效率和效益上面來：一方面，優化人員結構；另一方面，強化績效工具。

2.1.1 優化人員結構 優化人員結構，主要的目標是以臨床為導向，根據診療服務的實際需求，在充分調研的基礎上，科學配置人員的規模和比重，提高成本效益。V 醫院首先將崗位細化為醫、護、藥、技、管、支援等六個系列，在優化結構時另辟蹊徑，主動增加護理人員數量，醫護比達到1：2.1（全國平均1：1.4），醫療質量和患者滿意度明顯提升。同時，設立醫生輔助崗位，如醫生助理、臨床助理等，這樣也大幅度地提高了醫生工作效率。

2.1.2 強化績效工具 強化績效工具，充分利用績效工具調動員工積極性，主要的目標是以績效工具為抓手，通過制定并實施一套合理的績效方案，科學激勵人員，提高人員效益。V 醫院突破事業單位工資績效結構的固有模式，探索性地將員工工資中70%設定為固定薪酬、30%設定為績效薪酬，有效地刺激了員工的積極性。此外，V醫院還建立了以科室服務量、成本和員工個人工作質量、科研情況為標準的績效考核制度，在院科兩級成本控制的情況下，努力實現科教研管的協調發展。

2.2 衛生耗材和藥品費的成本管控策略

衛生材料費和藥品費是繼人員經費后的第二大類成本費用，在其他公立醫院一般也可以占到醫院總成本的30%以上。相對于第三大類成本—固定資產折舊和無形資產攤銷，衛生材料藥品費不僅體量龐大，而且與醫院的服務量成正向關系，使得其更具研究意義。

2.2.1 加強院外供應鏈的管理，努力構建JIT（零庫存）庫存管理系統 無論是衛生材料還是藥品，都需要進行嚴格的院外采購才能順利進入醫院的使用目錄，如何加強對供應商和供應鏈的管理和控制，保證衛生材料藥品的高質量和準時供應，成為管控中首要考慮的問題。

衛生材料方面，V 醫院建立起了一套完善的庫存管理體系，將衛生耗材劃分為常備品和非常備品兩大類進行管理。常備品，主要是指棉簽、留置針等總量大但單位價值不高的常規耗材，此類耗材根據各個科室不同的需求情況設置不同的預警閾值，當庫存低于某一閾值時將會自動發起采購申請。非常備品，主要是指手術植入介入耗材等具有指定性、單位價值高的耗材，此類耗材通常會在術前要求供應商提供多個型號的備貨，對于最終實際使用的耗材進行入庫操作并計入成本，而對于其他備用品進行退庫處理。V 醫院在實踐中努力構建此類非常備品耗材的JIT（零庫存）庫存管理系統，防止耗材大量積壓[7]，減少因不適用而長期存放失效導致的損失。

藥品方面，V 醫院通過優化藥品信息化流程，采用大數據技術對醫院歷年數據進行分析，預測全年不同月份的藥品消耗情況，例如春季流感高發期應保持較高的感冒類藥品的庫存水平，從而找到優化使用和管理的辦法[8]。分時分類對藥品進行采購庫存管理，為V 醫院節省了儲存成本，同時也降低了某一疾病高發期患者缺藥的風險。

2.2.2 注重成本效益分析 任何成本的管控，其目標都不是單純地希望成本的降低，而是希望通過成本的降低來擴大經濟效益的產出。當成本的管控遇到瓶頸，適時將目光轉移到效益的提高也是一個好的路徑探索。對此，V醫院將提高效益的努力方向逐步由單純的成本控制轉化為提高病床周轉率、降低占床天數，2018 年V 醫院的平均住院日為6.6 d，相較于全國平均8.9 d 有著極大的優勢。這樣，一方面，可以減少單位患者實際消耗的衛生材料和耗材的總量，在打包收費定額支付的背景下，為醫院贏得了更大的效益空間；另一方面，也可以減少單位床日的消耗成本，從某些角度來說也是提高效益的體現。

2.2.3 利用打包收費和帶量采購的聯動效益 V 醫院作為打包收費的試點機構，還充分利用了打包收費的優勢：以打包收費定額支付的模式吸引更多的患者前來就診，患者量的增加將會使得醫院在衛生材料藥品的采購談判桌上擁有更多的籌碼，加大了帶量采購的力度；帶量采購又可以帶來新一輪的衛生材料藥品成本的降低，增大了醫院的利潤空間，為打包收費支付價格的進一步下降提供了可能。

2.3 固定資產無形資產折舊攤銷費的成本管控策略

固定資產和無形資產投資，是醫院的長期經營發展規劃的重要項目，雖然支付的現金流僅在某幾個月內發生，但折舊攤銷費會形成醫院的沉沒成本，影響整個折舊攤銷期的成本性態。

對固定資產和無形資產的成本管控，V 醫院分別從采購、入庫使用、超期使用等不同時間點施力，著重對院內資產進行合理的整合，以提高既定成本支出的效益。在資產采購環節，V 醫院以規范流程為保障，對病種診療所必需的資產采購擇優錄取，既要物美也要價廉；在入庫使用后，V 醫院建立定期回訪制度，了解病種診療發展對資產的要求，查詢是否存在利用率低下或者閑置的資產，對資源進行合理分配，并且防止重復購買相同的醫療設備[9]；在資產超過折舊攤銷期但仍可使用時，V 醫院堅持不影響醫療服務質量的前提下，鼓勵發揮此類資產的“余熱”，減少新購置投入的成本支出。

V 醫院通過上述一系列的措施，在提高了服務量（占床日及出院人次）、增加了服務收入的同時，也降低了相關的成本費用，取得了理想的結果，這也證明V 醫院的成本管控策略取得了一定的成效。對比2017 年和2018 年，V 醫院產科某打包收費病種占床日和出院人次提高了10%左右，人員經費、藥品費均次成本降低了3%左右，衛生材料費次均成本更是降低了近20%。此外，研究發現，打包收費后分別有89%和88%的患者認為“過度用藥”和“過度檢查”的問題可以得到有效控制[10]，這更加說明V 醫院不僅在開源節流減費增效方面有所建樹，更加獲得了一定的社會認可和美譽。

從V 醫院的實例不難看出，對于成本核算而言，醫院需要運用更加精細的測算去還原成本分攤造成的成本扭曲，為院科兩級領導科學準確的管控決策提供基礎；對于成本管控而言，醫院需要從多方施力、多管齊下，要降成本更要高效率。打包收費定額支付，不僅是給就診患者派了一顆“定心丸”，而且可以有效的激發院科兩級成本管控的積極性，最終實現醫院、患者、社會三方共贏的局面。