公立醫院全面預算管理體系的構建

何蓓，李娟

南京腦科醫院財務科，江蘇南京 210000

隨著醫藥衛生體制改革的持續深化，建立現代醫院管理制度、取消藥品耗材加成、推廣分級診療、醫保支付方式改革、鼓勵社會資本進入、實行三級公立醫院績效考核等一系列舉措，如何能夠讓公立醫院長期穩定的可持續發展，是目前亟待思考的一個難題。全面預算管理作為醫院實施精細化管理的手段之一，在醫院戰略目標的指引下，通過預算編制、執行與控制、考核與激勵等一系列活動，形成計劃、分配、控制和考核的閉環管理過程，從而全面提高醫院管理水平及運營效率。實行全面預算體系，不但可以為醫院的可持續發展提供可靠的路徑，還能為預算執行情況指明方向，因此，構建全面預算管理體系，促進醫院實現科學轉型和精細化管理，成為公立醫院管理的必然趨勢[1]。

1 構建公立醫院全面預算管理體系的背景

1.1 國家政策法規的要求

我國在新醫改后，在公立醫院的財務管理方面，相繼出臺了一系列的法律法規。我國首次提出預算管理是在2009 年3 月，中共中央國務院印發了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，意見中提出“建立規范的公立醫院運行機制，進一步完善財務、會計管理制度，嚴格預算管理，加強財務監管和運行監督”。

2015 年12 月，財政部、國家衛計委、國家中醫藥管理局聯合頒布了《關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》，強調“財務和預算管理是公立醫院經濟工作的核心”。2017 年7 月，國務院辦公廳印發了《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》，提出“健全財務資產管理制度，建立健全全面預算管理，公立醫院作為預算單位，所有收支納入部門預算統一管理”[2]。

2019 年1 月1 日起執行的《政府會計制度》，要求醫院以權責發生制和收付實現制為基礎，形成“雙報告”和“雙制度”的政府會計“雙體系”。醫院需要編制以業務部門為主的收支預算和以財務部門為主的財務預算“雙體系框架”。同年，國家衛健委制定出臺了《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2019 版）》，要求三級以上公立醫院逐步完善全面預算管理[3]。

1.2 醫院發展模式轉型的要求

隨著醫保制度的不斷完善，醫保患者占比逐年增加，醫保基金成為醫院醫療收入的主要支付方，而醫保支付方式的改革雖在一定程度上約束了醫院的不規范醫療行為，但是總額控制的剛性約束給醫院的現金流帶來了一定的壓力。因此，只有構建以全面預算管理為主線的財務管理模式，通過明確醫院發展目標，理清發展思路，明確各部門責權體系，充分調動職工積極性，優化資源配置，提高資金使用效率，控制運行成本，才能適應新醫改形勢，實現醫院長期穩定可持續發展[4]。

2 公立醫院全面預算管理現狀

2.1 預算管理意識淡薄

目前很多公立醫院從管理層到普通職工都沒有充分認識全面預算管理，大都認為預算工作是財務部門的事，因此，業務科室和職能科室參與度不高，導致難以調動職工積極性，各部門間溝通協作不暢，存在相互推諉等現象；甚至有的醫院僅僅是為了取得財政撥款，在每年編制預算的時候，為了完成上級部門的任務隨意填寫，糊弄過關[5]。

2.2 預算編制不科學、不全面

目前很多公立醫院在編制年度預算時，只根據財政部門的下年度預算編制要求，編制醫院年度總預算，在編制基本收支預算時，財務科根據當年預算執行情況，在去年決算的基礎上簡單地加上一個增長率再進行微調，以此預測下年基本收支，并沒有考慮到各科室的實際情況和一些政策性因素可能帶來的影響，預算編制缺乏科學的測算依據和精確的測算過程；同時，參與基本建設、設備購置等項目預算編制的職能部門由于沒有做到及早謀劃，往往是在接到財務科通知后，為了爭取財政撥款，臨時抱佛腳，對項目缺少較為完整細致的可行性論證和績效分析，并在一定程度上影響了下年度項目資金的執行進度。

2.3 預算重編制輕執行

目前很多公立醫院前期預算編制時只有財務人員“單打獨斗”，導致預算內容不全面、不合理。因為缺乏有效的預算制度的理論支撐，存在各種不合規現象。比如：在執行年度，預算執行的實際金額超過了預算金額，執行項目也超出了預算項目，無預算的情況也可以支出，這些現象的出現都是缺乏預算剛性約束的后果[6]。

3 公立醫院全面預算管理體系的構建

3.1 構建全面預算管理組織架構

公立醫院構建全面預算管理組織架構是一項全方位的工程，需要醫院上下所有科室的配合，全員參與。因此應該設立四級管理架構，第一級是預算管理委員會，第二級是預算管理辦公室，第三級是預算歸口管理部門，末級是預算業務科室[7]。同時，公立醫院全面預算管理應實行責任人制，第一責任人應為醫院的主要負責人，全面管理醫院的預算工作。只有明確了各級部門各類人員在醫院全面預算體系中的責任和職權，才能保證預算工作正常有序的開展。

3.2 全面預算編制體系的構建

3.2.1 全面預算編制流程 醫院應當采取“自下而上、自上而下、上下結合、分級編制、逐級匯總”的編制程序，不斷調整和修正，最終提交院黨委會審議，綜合平衡后，并以書面形式下達至各部門執行[8]。預算編制具體工作分為5 個階段，見圖1。

圖1 預算編制流程

3.2.2 全面預算編制內容 公立醫院應當根據其自身發展規劃，兼顧醫院的實際財務狀況，本著“量入為出、厲行節約、突出重點、統籌兼顧”的原則，將醫院所有收支納入預算管理，分級歸口管理編制，充分體現“誰管事、管什么事、編什么預算”[9]。

公立醫院收入預算包括醫療收入、財政補助收入、科教項目收入及其他收入預算。編制收入預算時應結合醫院的發展規劃目標、國家物價醫保宏觀政策、醫療需求變化等因素綜合考慮，編制框架，見圖2。

公立醫院支出預算包括人員支出、藥品及衛生材料支出、固定資產及無形資產購置、后勤日常保障費用、黨團工會費用、基本建設及維修改造、設備及信息系統維保、科教項目支出和其他支出預算。支出預算編制框架見圖3。

圖2 收入預算

圖3 支出預算

3.3 全面預算執行體系的構建

預算執行是全面預算管理工作中最重要的一環，直接決定了全面預算是否能夠落到實處。全面預算執行體系見圖4。

預算執行應當遵循“先有預算后有支出”的原則，年度全面預算一經批復，預算管理辦公室應當將預算指標逐級分解落實到相關部門，各職能部門和業務科室應當按照批復的預算所列明的預算目標、預算金額、預算進度等安排各項收支，不得隨意調整預算指標，不得突破預算[10]。

3.4 全面預算考核體系的構建

圖4 全面預算執行體系

預算考核是全面預算管理工作的最后一環，在全面預算管理工作中擔負著“承上啟下”的作用。醫院應當根據預算編制、執行和績效情況分別制定考核指標，對各經費使用部門和歸口管理部門預算編報不及時、執行力度不夠、誤差較大且無合適理由等情況進行考核，預算管理委員會將結合執行進度、績效評價情況作為年終評比、績效分配和獎勵的依據，以鼓勵各科室提高預算編制的準確性和可執行性。

綜上所述，全面預算管理體系是一項全方面的工程，醫院應當對其執行情況進行全過程的監控，每一個部門都應該扮演好其相應的角色，嚴格按照方案執行進度，并進行自我評價與剖析。即使遇到重大調整或突發狀況，也要聽從上級部門的安排，集中討論決定執行，不得隨意調整。相信在四級預算管理制度下，公立醫院的預算情況會逐漸完善。