社區全科團隊服務模式對高血壓管理的效果分析

周春琴 張玉芳

【摘 要】目的：探討對于高血壓患者進行社區全科團隊服務模式管理的影響與效果。方法：用系統抽樣法選取2017年4月-2018年4月本社區（橫沙鄉社區衛生服務中心）內，已建立健康檔案的高血壓患者207例進行管理干預，其中女139例（67%），男68例（33%），年齡為35 ～75歲，平均為63.2歲。由社區全科團隊進行綜合管理，時間為1年，觀察比較管理前后高血壓相關知識知曉率（包括高血壓的誘因、診斷標準、危害、預防）、生活方式（包括體育鍛煉、飲食習慣、吸煙及飲酒情況等）、服藥的依從性、血壓控制情況的變化，并評價其效果。結果：實施社區全科團隊服務模式管理后，患者對高血壓相關知識知曉率、生活方式、服藥的依從性、血壓控制情況比較，差異有統計學意義（P<0.01）。結論：全科團隊服務模式有助于改善高血壓患者的血壓，提高社區居民對高血壓病的知曉率和控制率，是高血壓防治的有效模式。

【關鍵詞】高血壓;全科團隊服務模式;社區

【中圖分類號】R197【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）04-12-291-01

高血壓是以體循環動脈血壓增高為主要體征，可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質性損害的臨床綜合征。高血壓是我國最常見的慢性病之一，也是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，最終還可引起嚴重的并發癥，威脅人類健康。依照世界衛生組織的相關報告，在導致死亡的不同危險因素當中，高血壓屬于第一位，歐洲人群高血壓患病幾率在30%到45%之間，在年齡增長的過程中比例提升，而我國老年人高血壓治療率只有32%，血壓控制達標率也只有7.6%[1]。我國高血壓的發病率一直呈逐年上升的趨勢，高血壓的防控形勢嚴峻，對血壓進行控制能夠避免心腦血管疾病的惡化。因此探討高血壓有效的管理模式，提高關于高血壓的認識，對早期治療、及時規律治療有著重要的意義。

有研究表明，“團隊管理群組”是有效可行的新型管理模式[2]，能提高居民整體健康水平。本研究將通過全科團隊服務模式對社區中高血壓患者進行管理，分析全科團隊服務模式的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

用系統抽樣法選取2017年4月-2018年4月于本社區（橫沙鄉社區衛生服務中心）內，已建立健康檔案并進行社區全科團隊服務模式簽約的高血壓患者篩選出225例藥物治療者進行團隊服務式管理，管理過程中失訪18例，最終有207例進行管理干預，其中女139例（67%），男68例（33%），年齡為35 ～75歲，平均為63.2歲。大于60歲者132例（64%），文化程度初中及以下者占128（62%），高中及以上者占79（38%），吸煙者69例（33%），有高血壓家族史者58例（28%）。

1.2 研究方法

對社區高血壓患者建立信息管理卡，采集基本信息，依據《上海市社區高血壓患者管理卡》要求，完成高血壓防治問卷調查、治療依從性、體檢項目（體重指數、腰圍、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯）等指標記錄，從其中篩選出207例患者通過社區全科團隊服務模式進行管理干預。

1.2.1 社區全科團隊服務模式管理

目前我社區的全科團隊的人員配備由全科醫生、社區護士及公衛醫生組成，設全科醫生為團隊長，全面負責工作開展。全科醫生主要工作即在門診為干預對象免費測量血壓（>1次/周），宣傳相關的高血壓防控知識、用藥知識、解讀高血壓防治指南，解釋并糾正患者不正確的用藥知識;因人而異的制定嚴格的藥物服用方法，制定個性化的服藥方案;指道患者掌握基本的相關醫學知識，自我控制生活節律，消除緊張情緒?；颊呙看螠y量血壓后要記錄其血壓測量值，對于血壓控制不佳者，增加血壓監測次數，找出血壓波動的原因，調整用藥劑量或用藥時間;提供健康咨詢，加強健康教育，戒除煙酒等不良生活習慣，控制體脂量并為患者預約下次就診時間。社區護士則負責對患者的非藥物治療指導如飲食指導（包括為患者制定飲食結構方案，限制鈉鹽攝入，控制烹飪用油量，分配蔬菜、水果的攝入）、運動指導（為患者制定合理、有效的運動，包括運動方式、時間、頻率，以有氧運動為主）等并記錄，公衛醫生主要負責完善高血壓患者的信息資料、健康宣傳及高血壓的數值管理統計，另有鄉村醫生為協助團隊工作，負責發放相關通知。

1.2.2 調查情況

團隊成員經過統一培訓，分別于管理前、管理中（第6個月）、管理后在門診或者上門進行問卷調查填寫，同時進行常規體格檢查。調查內容包含基本信息資料（年齡、性別、職業與文化程度、吸煙史、高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病史及家族史等）、一般狀況（身高、體重、腰圍、BMI、血壓、心率、脈搏等）、對于高血壓病相關知識知曉率（高血壓的誘因、診斷、危害、預防）、生活方式（體育鍛煉、飲食習慣、吸煙及飲酒情況等）、用藥狀況是否規律等。

1.2.3 干預措施

1.2.3.1 藥物治療措施

嚴格按照中國高血壓防治指南的要求，遵循科學合理用藥、規律用藥以及督導服藥等相關原則，為患者制定個體化的治療方案。根據病情及時調整藥物劑量和藥物種類，盡量使用長效制劑。當患者服用一種藥物效果不佳時，可同時加用另一類藥物，或者更換不同類藥物，同時注意藥物不良反應，最終使血壓控制在<140/90mmHg。

1.2.3.2 非藥物治療措施

非藥物治療措施（生活方式干預）在高血壓管理中有著極為重要的作用，全科醫生團隊定期為高血壓患者進行高血壓相關知識的健康講座，發放宣傳資料，每周下社區進行免費血壓測量。督促患者進行適量的、有規律的鍛煉，以有氧運動為主，例如散步、慢跑等。糾正不良的飲食習慣，注意葷素搭配，減少鈉鹽的攝入（<6g/天），增加鉀鹽攝入，有效控制體重，使BMI（體質指數）?24kg/m2，改變不良的生活習慣，如戒煙、不過量飲酒（每日酒精量攝入男性不應超過25g，女性不應超過15g）、早睡早起，減輕精神壓力，保持心理平衡。針對高血壓的危險因素，進行個體化的健康宣教指導，管理時間為1年。

1.3 統計學方法

數據統計分析采用SPSS 22. 0軟件，管理前后計數資料比較采用檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 管理前后高血壓相關知識知曉率比較

管理后高血壓患者對高血壓診斷標準的知曉率最高為84.05%，對于誘因、疾病危害和預防，經干預后較前也有所提高，管理前后患者對于高血壓相關知識的知曉率間差異有統計學意義（P<0.01）。（見表1）

2.2 管理前后高血壓患者的生活方式比較

在健康教育和干預過程中，飲食習慣改善、規律體育鍛煉的人數比例分別升高了17.39%、23.67%，與管理前比較差異均有統計學意義（P<0.01）。但高血壓患者的吸煙情況、飲酒情況無明顯改善，無統計學意義。（見表2）

2.3 管理前后高血壓患者服藥依從性比較

實施全科團隊服務模式管理后，高血壓患者的規律服藥人數比例由原來的66.18%提升到82.61%，差異有統計學意義（P<0.01）。（見表2）

2.4 管理前后高血壓患者血壓控制情況比較

血壓控制目標根據中國高血壓防治指南定為小于140/90mmHg，經健康管理后血壓控制不良患者比例由原來的37.20%，下降到17.39%，管理前后血壓控制率間差異有統計學意義。（見表3）

3 討論

隨著社會經濟的發展和人口老齡化的進程，人群疾病模式發生了變化，慢性病已成為嚴重威脅我國居民健康的公共衛生問題，其中高血壓患病率呈快速增長趨勢。中國成人高血壓的患病率已從14.5%（1991年）上升到34.0%（2012年），估計我國每年新增高血壓患者1000萬人[3]。在亞洲國際心血管研究組織所進行的調查報告當中表明，在過去十幾年的時間當中，雖然高血壓治療率以及高血壓控制率有一定程度的提升，但總體而言比例依舊相對較低[4]。因此，高血壓的防治已成為社區工作的重點之一。

此次調查中，可發現本社區（橫沙鄉社區衛生服務中心）高血壓人群主要以老年人為主，且文化程度均偏低。對高血壓患者實行全科醫生團隊式健康綜合管理，采取藥物與非藥物治療措施，多種形式健康管理，開展健康講座、發放宣傳資料、健康咨詢、糾正不良生活習慣、加強對高血壓疾病的認識、定期免費監測血壓與體格檢查等方式。用通俗易懂的語言讓居民正確了解到除了規律服藥，健康生活方式和行為對控制高血壓同樣有著重要的意義，加強預防保健的意識。在為期1年的健康管理中可以看到，高血壓患者對高血壓診斷標準的知曉率有明顯提高，為84.05%。管理后低鹽飲食、適當鍛煉、控制體重、規律服藥的人數比例也有提升，而吸煙、飲酒控制情況不樂觀，沒有明顯改善，可能與年齡、性別和文化程度有關，這類人群今后將重點關注。本研究顯示實行全科團隊服務模式管理后，高血壓患者的血壓控制率較前明顯增高。這進一步說明全科團隊式管理的效果是肯定的。

全科團隊服務模式是以預防為導向，以家庭、社區為單位，面向固定人群進行綜合性的服務，詳細了解患者及家庭的基本信息及與慢性病相關的危險因素，有針對性的進行相關干預。我中心已開始實行這種管理模式，以推進高血壓等慢性疾病的二級預防[5]，并取得一定成效。有研究表明，醫護結合的團隊工作方式可以使患者對自己所患的的疾病在醫療和護理方面得到全面了解，同時醫護結合的團隊模式對慢性病進行管理能夠提高居民滿意度[6]。

全科團隊服務模式讓醫務工作者有更多時間與居民進行面對面的交流，同時能緩解當下緊張的醫患關系，有利于開展工作，提高工作效率，使患者與全科團隊之間聯系更為緊密，增加信任度，減少患者對于高血壓等慢性疾病的緊張焦慮感，降低對靶器官的損害。把健康管理的理念貫穿到醫療服務中，既是現代醫學模式發展的需要，也是提升醫院自身服務水平，履行社會責任的要求[7]。

4 小結

綜上所述，全科團隊服務模式對社區居民高血壓病的防治是有效的，能夠達到控制血壓、降低其他心腦血管疾病發病危險的目的，具有臨床意義，值得推廣。

參考文獻

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[2]林吉祥，徐潔，佘茜，等.上海市高橋社區高血壓新型管理模式的效果評估[J]實用心腦肺血管病雜志.2012，20（1）：168-169

[3]祁素芬.中國成人高血壓亞型的患病率變化趨勢及發病率的研究[D]河北：河北醫科大學，2016

[4]趙寧.社區高血壓綜合管理的效果評價[J]中國全科醫學. 2012（07）56-69

[5]馬戈，王德斌，洪倩，劉鵬程，周楚，俞發明.中年人群健康管理模式探討[J]現代預防醫學. 2013（01）：72-73

[6]杜麗君，白延軍.寧波市江東區社區責任醫生團隊服務模式對高血壓的效果研究[J]中國醫學會，2011，14（4）：405-407

[7]林凱程，耿仁文，田柯.優化門診健康教育策略提升醫院一線服務能力[J]中華健康管理學雜志，2011，5（6）：393-394