冷沉淀凝血因子的輸注療效分析

袁 萍，王 宇

（中國民用航空飛行學院醫院，四川 德陽 618307）

目前多數醫院應用于臨床較成熟的還停留在成分輸血和科學合理用血階段。全血的保存條件依紅細胞保存條件(4±2℃)而定，血小板在全血保存12 h后大部分活性喪失，24 h后活性全部喪失；粒細胞在全血保存時間超過24 h其生理功能喪失；FⅧ在全血保存時間24 h后喪失50%活性；Fv在保存3～5 d后其活性也喪失50%。因此全血輸注其有效成分是紅細胞和血紅蛋白[1],這樣的輸注易導致患者凝血功異常，嚴重影響患者的預后。目前，可供臨床應用的成分血包括：去白細胞紅細胞、輻照紅細胞、洗滌紅細胞、新鮮冰凍血漿、病毒滅活新鮮冰凍血漿、冰凍血漿、病毒滅活冰凍血漿、單采血小板、濃縮血小板等成分。因其濃度高、純度高、不良反應少、易保存等優點而逐步替代全血，并以更多樣的形式應用于臨床救治中。近年，冷沉淀的需求量聚增且應用也更廣泛，就如何避免濫用并確保其輸注的有效性，本文通過回顧性統計分析某醫院冷沉淀的使用情況，就冷沉淀輸注有效性報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性查閱2017年01月～2019年04月，1586例冷沉淀輸注病例，其中男性441人、女性281人，年齡范圍0.5～98歲，平均體重53±19.43 Kg的基本資料、病歷資料、輸血資料。按病種分類統計冷沉淀輸注前后凝血功能指標PT、APTT、FIB、TT；血栓彈力圖變化；輸注前后臨床出血癥狀改變；輸血適應癥、輸注量、輸注時間、合并輸注成分、輸血不良反應對療效的影響。

1.2 統計方法

采用SPSS 17.0統計軟件，對病例年齡、性別、體重、用描述性統計；合并輸血對輸血療效的影響，采用卡方檢驗；單位體重輸血量、輸血方案、總輸入量對輸血療效的影響，采用F檢驗；血漿、血小板、紅細胞三者合并輸注對冷沉淀輸注療效的比較，采用獨立樣本t檢驗；冷沉淀輸注前后凝血功能指標變化，用配對樣本t檢驗進行統計。

2 結 果

冷沉淀總體輸注有效比率為63.18%,輸血不良反應發生率為0.32%，輸注無效率為40%；輸血前后凝血四項變化詳見表1；輸注方案統計學意義分析詳見表2。

表1 輸血前后凝血功能變化表

表2 輸注方案統計學意義

3 討 論

3.1 冷沉淀臨床相關用途分析

冷沉淀屬于功能性血液成分，具有非常廣泛的生理機能,主用于臨床血友病的治療，但對于因F I和凝血因子大量流失致凝血功能障礙的大出血患者，補充冷沉淀凝血因子是糾正凝血功能障礙的有效治療方法。其中，F I在肝臟合成，是體內含量最高的凝血因子，是凝血過程的最終底物。F VIII是FIXa活化FX的輔因子，對凝血酶的產生是必須的且具有放大效應,對vWF有依存關系;vWF是血小板粘附于內皮及內皮下的中介物，參與血小板血栓形成;FXIII可加固形成的血栓；Fn具有增進創傷愈合和疤痕形成、介導細胞與膠原或纖維蛋白原的連接、參與血小板聚集等功能，且體內凝血發生在細胞表面，主要是血管內皮細胞和血小板表面[2-3]。因此血小板數量和功能正常是糾正出血的基礎。

3.2 冷沉淀輸注范圍及療效分析

冷沉淀的輸血適應癥廣泛，無適應癥的患者進行輸注后，既達不到預期治療效果，又增加輸血風險和FI水平。適應癥符合的患者，需在治療基礎疾病的前提下輸注，才能保障輸注的有效性。

經統計分析顯示：1.輸注有效較輸注無效病例的單位體重輸注量高，且連續輸注較單次輸注有效性好。尤其在大量輸血的病例，早期足量或大劑量連續輸注能有效糾正凝血功能障礙，避免引發稀釋性凝血病、且有效減少總輸血量。2.合并輸注方案較單純冷沉淀輸注有效性更高。合并紅細胞的輸注對療效的影響無統計學意義；合并血漿和（或）血小板的輸注對療效的影響有統計學意義。創傷性失血在手術止血基礎上，首先發生血管收縮，繼而血小板血栓形成，紅血栓在凝血因子級聯反應將纖維蛋白原轉變為纖維蛋白后形成。在沒有充足的凝血因子的前提下，僅補充紅細胞及部分凝血因子，凝血途徑級聯反應不能順利進行而難以達到止血目的。血漿和（或）血小板提供冷沉淀發揮止血效果的穩定的凝血因子和細胞成分（血小板），其輸注對糾正凝血障礙是必要條件。3.輸血不良反應導致的輸注無效占到40%，較其他因素影響更大，需積極預防。這與國內其他研究得出的：輸血不良反應的發生顯著增加臨床血液的無效輸注率一致[4]。

3.3 輸注有效性相關問題與建議

冷沉淀因其良好的止血、創面修復等效果和不增加循環符合而被臨床廣泛應用，為確保其輸注的有效性和避免濫用，建議在以下方面嚴格掌握：

（1）以不可替代的輸注目的為輸注適應癥。包括：先天性或獲得性FI缺乏，伴出血或需手術，缺乏藥源性FI制劑；血友病A伴出血或需手術，缺乏藥源性F VIII濃縮制劑；1型、2B、2N型血管性血友病，缺乏含vWF的藥源性F VIII濃縮制劑；血小板聚集功能減弱的尿毒癥伴有出血、溶栓治療過度和原位肝移植出血等患者。

（2）輸血適應癥出現后盡早輸注，避免遺失最佳治療時機而增加輸注量和患者風險，影響患者預后。

（3）按照維持療法或沖擊療法，根據患者體重計算輸注量，依據患者出血情況及輸注效果增加輸注次數。一般常用劑量為2～3單位/10 kg體重（100 mlFFP制備的冷沉淀為1單位）[5]；補充FⅧ凝血因子精確計算法（輸注量=（期望值-原始值）×體重×V，V每千克體重含血量：成人0.07 L/kg體重,嬰幼兒0.08 L/kg體重）；補充FⅧ凝血因子粗略計算15 IU/Kg，每12 h輸注1次，連續輸注2次后FⅧ水平可升高30%。纖維結合蛋白補充大劑量法：一般成人1次給予15 mg/kg（15袋）以達到治療目的；纖維結合蛋白補充維持法5～10 mg/kg，按照其半衰期48～72 h輸注。

（4）為改善凝血目的時，應在患者血小板數量和功能正常或得以糾正的基礎上輸注。

（5）糾正大量出血導致的凝血障礙時，合并輸注成分必須有血漿和血小板。

（6）積極預防輸血不良反應發生。

（7）多種有效判斷指標聯合運用，包括凝血四項、血栓彈力圖、血常規、D-2聚體檢測、臨床出血感染癥狀觀察等。

4 結 論

冷沉淀凝血因子具有良好的止血療效，但目前仍局限于出血性疾病中的輸注，在創面修復，感染預防等方面應用較少甚至沒有。隨著成分輸血知識的普及，冷沉淀的臨床需求增加，需繼續開拓其臨床治療潛能，加強輸血管理，最有效的應用于臨床治療，避免無效輸注帶來的血液浪費和輸血風險。