探討不同內膜準備方案凍融胚胎復蘇移植的臨床結局

馬淑芳，弓愛東

（武漢康健婦嬰醫院生殖中心，湖北 武漢）

0 引言

凍融胚胎復蘇移植 （frozen-thawed embryo transfer， FET）是人類輔助生殖技術中的重要部分，用于體外受精（in vitro fertilization,IVF）/卵胞漿內單精子顯微注射（Intracytoplasmic Sperm Injection,ICSI）新鮮周期移植未成功妊娠有剩余胚胎或各種因素不能新鮮胚胎移植而行全胚冷凍的患者。子宮內膜容受性影響FET 周期的妊娠成功率重要因素。子宮內膜準備方法對提高患者凍融胚胎解凍移植妊娠率至關重要，因此內膜準備方案一直是生殖臨床醫生關注的熱點。

1 本資料和方法

1.1 研究對象

回本文回顧性分析本中心2018年1月至2019年6月凍融胚胎復蘇移植的1252個FET周期的臨床資料。

1.2 研究方法

1.2.1 入選標準

年齡≤35歲，移植日內膜≥8mm，移植胚胎來源為卵泡期長方案根據子宮內膜不同準備方案將患者分為4組，NC子宮內膜準備151個移植周期為1組，HRT激素替代人工周期子宮內膜準備1014個移植周期為2組，促排卵方案準備子宮內膜9個移植周期為3組，長效促性腺激素釋放激素激動劑GnRHa-HRT準備子宮內膜方案78個移植周期為4組。

1.2.2 準備子宮內膜的四種不同方案及分組

（1）NC組：根據患者平素月經周期選擇月經周期第8-10d陰道超聲了解子宮內膜厚度并監測卵泡發育，確定排卵日或卵泡16-18mm給予注射人絨毛膜促性腺激素HCG6000IU確定排卵日，黃體支持3-5d后行卵裂胚胎/囊胚復蘇移植。（2）HRT組：月經第3-5d陰道超聲檢查及孕酮檢測，尿妊娠試驗陰性，內膜<6mm，孕酮<1ng/mL后開始口服戊酸雌二醇（補佳樂，拜耳，德國），2mg，4mg，6mg3天遞增，9天后監測子宮內膜厚度及血清雌二醇水平，適時調整藥物劑量，當子宮內膜厚度≥8mm，并E2水平≥150pg/mL，給予黃體支持，黃體酮40mg，qd，im，聯合黃體酮膠囊（益瑪欣，仙琚制藥）100mg，bid，po，轉化3-5d后行卵裂胚胎/囊胚復蘇移植。（3）OI組：月經周期第3-5d給予來曲唑（芙瑞，江蘇恒瑞醫藥）2.5mg，qd，po，定期監測至卵泡發育成熟，肌肉注射HCG6000IU， 排卵后方案同NC周期。（4）GnRH-a-HRT組：月經第2天排除妊娠后給予長效達必佳(3.75 mg/支)3.75mg肌肉注射,肌注后 28 d 復查B超及性激素, 內膜厚度<6mm,孕酮<1ng/mL后方案同HRT。

1.2.3 觀察指標

根據不同組別不同移植胚胎數目及類型，來分析組間臨床妊娠率、著床率、早期流產率、異位妊娠率、多胎妊娠率。

1.2.4 各個指標標準

胚胎移植后移植后 28d 經陰道B 超示：宮內可見孕囊回聲，胚芽及心管搏動者為臨床妊娠,子宮腔以外可見非均質性包塊者為異位妊娠。 著床率＝孕囊數/總移植胚胎數×100%（單胚胎移植孕囊數僅計為1）。早期流產率＝孕12周內自然流產周期數/臨床妊娠周期數×100%。異位妊娠率＝異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%。多胎妊娠率＝多胎妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%。

1.2.5 統計學方法

1、2、3、4組作為實驗組采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。 當理論數T<1，改用Fisher 確切法。

2 結果

2.1 4組間年齡、BMI、內膜厚度變量均不服從正態分布，四組間選K個獨立樣本的非參數檢驗，P>0.05，差異無統計學意義。

2.2 不同組別中移植1枚卵裂胚胎的臨床結局，臨床妊娠率、著床率（移植1枚胚胎妊娠率和著床率相同）、早期流產率、異位妊娠率四組間差異無統計學差異。（見表1）。

表1 移植1 枚卵裂胚妊娠結局不同內膜準備方案

表2 移植2 枚卵裂胚妊娠結局不同內膜準備方案

2.3 不同組別中移植2枚卵裂胚胎的臨床結局，臨床妊娠率、著床率、早期流產率、異位妊娠率（見表1）四組間，4組妊娠率和著床率高于其余3組。早期流產率、異位妊娠率1組最低。多胎率2組最低。但差異均無統計學意義。（見表2）。

2.4 不同組別中移植1枚囊胚的臨床結局，臨床妊娠率、著床率（移植1枚胚胎妊娠率和著床率相同）、早期流產率、異位妊娠率（見表1）四組間，4組妊娠率和著床率高于其余3組，且差異存在明顯統計學意義。早期流產率、異位妊娠率1組優勢。但差異均無統計學意義。（見表3）。

表3 移植1 枚囊胚妊娠結局不同內膜準備方案

2.5 不同組別中移植2枚囊胚的臨床結局，臨床妊娠率、著床率、早期流產率、異位妊娠率（見表1）四組間，4組妊娠率和著床率高于其余3組，且差異存在明顯統計學意義。早期流產率、異位妊娠率1組優勢。多胎率四組間排除3組僅1人外，4組多胎率最高。但差異均無統計學意義。（見表4）。

3 討論

凍胚解凍復制移植成功的關鍵是優質的胚胎和同步化的子宮內膜相互配合, 但著床率始終徘徊在 20%-30%[1]。其中，如何提高子宮內膜容受性是最近生殖醫生一直以來關注的熱點。著床失敗中 2/3 是由于宮內膜容受性不良導致的[2]。所以如何在凍胚中準備內膜的方案顯得尤其關鍵。本次回顧性分析武漢康健婦嬰醫院四種凍胚內膜準備方案不同的臨床結局。為我們的臨床工作提供數據支持。

子宮內膜容受性是指子宮內膜處于允許胚胎定位、粘附、侵入并使內膜間質發生改變從而導致胚胎著床的狀態,即“種植窗”，非常短暫,由卵巢甾體激素啟動, 多種細胞因子參與，如:胞飲突、整合素、白血病抑制因子、雌孕激素及其受體等。Groenewoud[3]研究結果：凍融胚胎移植的GnRHa 降調節激素替代方案內膜準備方式比自然周期的臨床妊娠率和活產率更高，差異有顯著性。這與國內學者的回顧性分析[4-9]一致：降調節HRT子宮內膜準備方案能改善反復著床失敗的患者的子宮內膜容受性，提高凍胚激動復蘇周期臨床妊娠率、著床率和持續妊娠率一致。Azimi等研究[10]認為GnRH-a預處理后血清雌激素水平的降低可能會改變后期子宮內膜上種植窗的形成，亦有利于胚胎早期種植。本研究發現：降調節周期凍胚妊娠率和著床率高于其余三組，且單囊胚移植的明顯差異有統計學意義。這可能與長效 GnRH-a 能更好的降低內源性LH,提高種植窗期子宮內膜表面的白血病抑制因子,降低腹腔中白細胞介素-1, 腫瘤壞死因子等胚胎毒性因子的濃度,顯著改善改善胚胎種植環境，提高臨床妊娠率、著床率。本研究中降調節周期凍胚流產率并無優勢。但差異均無統計學意義。本研究結果表明，雖然降調節周期凍胚的妊娠率、著床率高于其余三組，但單囊胚的差異有統計學意義外，其余移植卵裂胚和移植2枚囊胚間并無統計學意義。所以認為降調節周期凍胚一定是最優方案并未成立。臨床工作中需要結合患者既往內膜準備方案、患者的臨床特點、患者依從性和 便利性、性價比等因素來綜合考慮。是否真的能夠完全提高臨床率和著床率需要大量的前瞻性研究。更多的樣本量來進一步驗證。

表4 移植2 枚囊胚妊娠結局不同內膜準備方案