介入導管室安全管理內涵原則及其風險防范探析

顧梅,王雪梅

（江蘇省人民醫院介入放射科，江蘇 南京）

0 引言

介入導管室是實施介入性診療的重要場所,是醫務人員在X射線引導下進行有創性操作的手術室，兼具外科手術室的一般屬性和介入放射學自身的特殊屬性。由于工作涉及面廣量大事雜，手術患者多，急診情況發生多，人員密集且流動性大，工作節奏快強度高壓力大，輻射暴露風險大，同時患者病情復雜、突發意外情況發生多，介入導管室也已成為安全隱患易發的高風險區域，在安全管理任何環節上的疏忽和漏洞都可能鑄成大錯，產生嚴重后果，進而影響手術診療質量，危及患者生命安全。安全是生命之基、事業之本、穩定之要、幸福之源，隨著社會的發展，醫療安全的要求不斷加強，手術室的安全管理變得更為重要，加強介入導管室的安全管理既是介入醫務人員職責之所系，亦是介入患者生命之重托。怎樣使介入導管室的安全管理更系統精準、更專業規范、更務實可靠，切實提高醫療服務質量,確保患者安全，這是每個介入護理管理者必須要深入思考、積極探索、不斷總結的問題。

1 介入導管室安全管理的概念內涵解析與內容構成

安全管理是一個廣泛存在的概念，在社會政治經濟生活的諸多領域均有涉及，但是其具體概念的內涵和外延在不同的領域卻又有不同的側重與指代。從管理學的角度看,安全管理是以安全為目的,進行有關安全工作的決策、計劃、組織和控制方面的活動[1]。一般意義上來說，安全管理的對象是生產中一切人、物、環境的狀態管理與控制，預防、消除或避免安全事故，保證人身和財產安全。在醫療管理領域，關于安全管理的基本定義總結概括為“以患者身心健康為目的，對各種不安全因素進行有效的控制[2-11]”。根據安全管理的一般管理學意義和醫療管理領域的基本定義，介入導管室的安全管理可以界定為：為保證患者的身心健康和財產不受損失，對介入導管室手術患者手術全程中人的不安全行為、物的不安全狀態和環境的不安全條件進行有效控制的過程。

從人、物、環境著手，控制安全隱患是做好導管室安全管理極其重要的方法，也是達到安全受控必須具備的條件。從安全風險要素歸因角度，介入導管室安全管理主要包括人因安全管理、物因安全管理、環境因素安全管理三個方面。人因安全管理就是通過管人做到安全，糾正醫護人員和患者的不安全行為。物因安全管理就是通過糾正器械設備、藥品、高值耗材等物品的不安全狀況來做到安全。環境因素安全管理就是通過管環境來實現管安全，消除和預防環境中的危險要素和職業有害因素。具體如圖1所示。

圖1 基于風險要素歸因視角的介入導管室安全管理內容體系

2 導管室安全管理的基本原則

根據現代安全管理理論，為有效將介入導管室各種不安全因素的狀態控制好，在實施安全管理過程中，應把握好如下主要原則：

（1）堅持管手術與管安全相統一的原則：安全寓于手術的全程之中，并對手術發揮促進與保證作用。一切與手術有關的人員，都必須參與安全管理并在管理中承擔貢任。

（2）堅持安全管理的目的性原則：要牢固樹立以患者為中心的服務理念，要從重視治療疾病向重視治療患者轉變、從重視醫療安全向重視患者安全的管理理念轉變，切實將患者安全作為介入導管室安全管理的根本目的和出發點。

（3）堅持貫徹預防為主的原則：要端正對手術中不安全因素的認識，端正消除不安全因素的態度，選準消除不安全因素的時機，針對介入導管室的實情特點，采取有針對性的措施，有效控制不安全因素的發展與擴大，把可能發生的事故，消滅在萌芽狀態，以保證手術中患者的安全與健康。

（4）堅持“四全”動態管理原則：介入導管室的安全管理涉及到手術的方方面面，涉及從術前術中術后的全周期過程，涉及到患者在導管室的全部時間，涉及到一切可能變化著的安全因素。介入導管室的安全管理必須堅持堅持全員、全過程、全方位、全天候的動態安全管理。

（5）堅持持續提高的原則。安全管理是變化著的動態管理。在介入導管室安全管理中，需要不間斷地摸索新的規律，總結管理、控制的辦法與經驗，指導新的變化后的管理，從而使安全管理不斷上升到新的高度。

3 導管室的主要安全風險及其防范措施

（1）感染風險及其防范措施

潔凈、舒適的手術環境是安全、高效手術的保障，不僅為患者提供一個安全放心的醫療空間，也能讓醫務人員在其中心無旁鶩的救死扶傷。介入導管室應經常保持清潔無菌、安靜有序的環境。空氣的污染及人員流動是重要的危險因素，無菌物品配備也是常見的問題。醫護人員的無菌觀念、個人的健康狀況也至關重要，預防感染意識薄弱，消毒執行不規范均可導致患者發生院內感染。同時患者自身狀況，如選擇在已有傷口，感染破潰灶，或者皮膚皺褶的附近，致病菌會發生擴散或者正常菌群在手術過程中發生移位，也會導致醫院感染的發生。

主要措施包括：一是要加強導管室的環境衛生學改善。導管室應清潔干燥、無灰塵，空氣消毒是預防醫院獲得性感染的重要環節。每天定時開窗通風、用紫外線燈消毒或開啟層流凈化系統。地面常規拖洗。按照無菌區、清潔區、污染區的分區要求，嚴格控制導管室的人員進出和參觀人員的管理，減少對氣流的擾動，且進入導管室均應更換專用拖鞋，降低帶入室內的塵土等雜質。每周對介入導管室進行大掃除，包括清潔空調濾網及擦拭紫外線燈管，使用500mg/L含氯消毒液擦拭操作臺、物品柜、手術車、手術臺甚至水龍頭、門把手等易污染部位。二是要加強導管室的醫療、防護用品的儲備。保證各種必備的無菌物品的充足，且滅菌合格、包裝完好并在有效期內，各無菌物品擺放整齊，收納有序:術前要對可能用到的一次性使用的高值耗材準備充分，保證手術設備及鉛板等鋪設無菌單及無菌機罩且一用一換，鉛衣使用前要保證清潔完好，用后對其進行酒精擦拭，并用紫外線照射消毒。三是要加強醫護人員感控意識和行為管理。應高度注重介入手術無菌管理，充分發揮主管領導的組織作用，定期對醫護人員做醫院感染相關的法律法規和工作規范、制度等的專業培訓，培養其醫院感染預防意識，提升其工作責任心。嚴格手衛生、穿手術衣、戴無菌手套等，依然要遵從外科手術的要求;推廣標準預防，正確使用各種防護用品，減少職業暴露的機會:術中嚴格遵守無菌操作原則，一次性手套、手術衣一旦被污染，則立即更換:嚴格管理手術污物，對術中污染的敷料避免重復使用，使用過的一次性物品如導管、導絲等醫療廢物分類收集，棄至專用醫療垃圾筒內，并由專用通道運出，醫院專人送往集中處理站，統一進行無害化處理。四是加強對患者的管理。術前對病人的皮膚做好清潔護理，保持皮膚干燥，選擇刺激性小的消毒劑且皮膚消毒范圍要寬闊，在完好無損沒有傷口感染的部位穿刺，盡量一次穿刺成功，并保證導管置入切口處不出現血腫，從而避免引起感染。五是規范介入導管室建筑布局。介入導管室在空間布局、設施標準等方面要滿足新技術的應用要求，介入導管室應嚴格按照導管室的規范管理要求，其布局、工作流程和管理都必須圍繞無菌要求設計。介入導管室的合理布局按照《醫院潔手術部建筑技術規范》及醫院感染管理要求區分污染區、清潔區與無菌區，各區域之間分界清楚，標志明顯。六是要健全并嚴格執行介入導管室感控管理規章制度。根據感染管理的相關法律法規，如《醫院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《一次性使用無菌醫療器械監督管理辦法》《醫療廢物管理條例》等，結合介入手術室的具體情況建立各項具體的規章制度，如介入手術室工作制度、消毒滅菌制度、無菌操作規范、術前查對制度、高值耗材管理制度、介入手術室與臨床協助制度等。介入手術室全體人員應熟悉各項規章制度，并嚴格執行。七是加強介入手術室一次性物品的管理。介入診療手術中應使用一次性用品，嚴禁重復使用，這是控制感染的主要措施。做好一次性物品使用登記，做到來源及使用可追溯。使用時嚴格查對產品名稱、規格型號、生產批號、有效期、密封性等，保證介入手術安全進行。規范一次性物品的存放，物品專柜存放，離地面>30cm。八是加強介入手術室廢棄物管理。根據《醫療廢物管理條例》規范處置醫療廢棄物。使用后的一次性醫療物品分類放置，一次性針頭、動脈穿刺針、手術刀片等銳器廢棄物放置于銳器盒中，每天專人回收簽字。一次性使用的導管、導絲等高值耗材，經毀形處理后，用黃色垃圾袋放置，扎緊袋口并注明醫療廢棄物，放置在固定位置，由專管保潔員統一收集，送往醫療廢物處理中心統一處理。對所有送檢標本嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》進行常規細菌培養，對所分離細菌嚴格依據細菌鑒定和儀器操作規程進行鑒定。

（2）放射風險及其防范措施

在介入診療中，無論是術者還是患者常常接受高劑量的電離輻射。并且，這種輻射劑量的增加會對他們的健康造成重要影響。對患者，應非常有必要對性腺、甲狀腺、乳腺、頭部等部位進行保護。對醫護人員，應加強協作配合，根據檢查和治療目的不同,備齊所需術中耗材,熟悉各類物品所放位置,以便能隨用隨取,從而達到醫護間默契,縮短放射線照射時間；手術前應配戴個人防護用品及放射劑量探測卡，穿好鉛衣，戴好鉛帽、鉛圍領、鉛眼鏡、鉛手套。手術中應避開直射線方向，要充分利用遮線板、鉛簾，避免球管和病人身上的散射線產生的照射。做好防輻射用品的維護和保養，以保證防輻射效果。

（3）設備儀器風險及其防范措施

醫療設備儀器的安全使用直接關系到病人圍手術期的安全。醫護工作人員應當及時維護和正確安全地使用各種儀器設備，分析其中可能存在的風險兇素，將使用風險降低到最低，保證病人的生命安全。對于介入導管室的血管造影機、高壓注射器、麻醉機、除顫儀、心電監護儀等及其他一些搶救儀器,要通過建章立制、全員培訓、專人管理、維護保養等方法使醫療設備在手術中最大限度的發揮作用。每日手術結束，由當班護士進行設備、造影床等物品的清潔、消毒工作，建立使用登記本，做好每次使用登記。每日檢查儀器設備完好率保證100%完好，定期做好日常保養除塵、上油、充電等，同時注意儀器設備使用的環境，溫濕度等最大限度地保證儀器設備人為受損。登記好機器的使用人員、開關機時間、運行情況的記錄，及時將儀器的電線及導線纏繞好，儀器歸位。

（4）藥品及耗材風險及其防范措施

加強藥品及高低值耗材的使用管理，關系到手術的成敗和病人的安全，是杜絕醫療隱患，保障病人安全的重要手段。結合科室實際和醫院藥品管理標準，分類制定不同類型藥品管理規范和操作要求。建立科室藥品及高低值耗材登記清點制度和動態更新機制，設專人管理、責任到人，定期對藥品及耗材進行清點整理、動態更新。分類設置藥品專放區域和容器，制定統一科室藥品及高低值耗材管理標識。為能使患者得到及時的救治，介入導管室內必須備齊各種搶救藥物和器材，并建立健全搶救制度，要求搶救藥品與耗材的四固定：即定物、定數、定位、定期檢查，使其搶救用藥品及耗材處于完好的備用狀態。

（5）護理安全風險及其防范措施

為確保介入診療的成功率，良好的護理是關鍵。加強對導管室護理安全風險因素的辨識與分析，采取相應的護理措施，減少護理不良事件發生，更有效地保證介入手術患者安全。

①術前轉運與交接中的高危問題及預防

護送不當、交接不規范，溝通不到位。如接錯患者，護送途中穿刺點易出現血腫，引流管、導管鞘組脫落，患者煩躁不安致墜床、摔傷及碰傷等；語言使用不當，導致病情變化；無書面交接、無連續性護理。護理對策：熱情接待患者態度和藹，做好解釋工作，解除患者的緊張情緒及恐懼心理，取得患者的信任；要講明手術中可能出現的感覺和簡單的手術步驟，如高壓注射造影劑時有溫熱感，栓塞時可能出現的疼痛、惡心等反應。建立和使用導管室和病區之間介入診療患者交接記錄單；由專職并經過培訓的外勤人員護送患者并實時傳遞患者信息，送患者時將護欄豎起，煩躁不安者適當束縛，防止患者摔傷、撞傷。術前做好核查：查病區床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、手術名稱、術前用藥執行情況及隨帶藥品。

器械、耗材準備不全。用物與手術所需不符，器械性能不佳，因血管變異未準備特殊導管。術前1日根據手術申請單準備物品，應準備常用導管和因血管變異所需特殊導管、導絲，特殊耗材，并根據醫生的習慣和要求，準備必要的器械物品。在使用導管、導絲、鞘管前、后均因仔細檢查其外觀及完整性，保證手術安全。

②術中護理安全高危問題及預防

手術床墜床：介入手術室的手術床不同于普通的手術床，它呈窄長的“凸”字形，由于老年患者聽力較差，交流障礙以及介入手術室醫護人員忽視手術床的寬度，擺放特殊體位發生墜床。護理對策：對于老年患者以及兒童適當使用約束帶固定牢固，手術操作過程中，密切關注患者的動作，以防意外。

無效造影：為保證造影圖像的效果，患者術中需要反復做屏氣動作，由于造影操作者(技師或護士)缺乏并且忽略特殊專業知識的培訓，使患者術前沒有做閉氣訓練，導致術中采集圖像不理想，需要增加造影次數，使患者的X線照射增加，對比劑使用增多，加大腎功能的損害。護理對策：對每位介入手術室相關人員進行1-2周相關專業知識培訓，初步了解影像知識，術前宣教做到位，讓患者做閉氣訓練，對于聽力較差的老年患者讓其戴助聽器，或者用標示牌讓患者看，積極配合醫師[13]。

用藥差錯：患者術中藥物種類及用量不清楚，介入手術中口頭醫囑執行不規范，導致藥物使用不當。護理對策：由于介入手術室的工作具有嚴格無菌、急癥搶救、護士有可能執行醫囑為口頭醫囑等特點，應要求護士工作細致、一絲不茍，嚴格執行“三查七對”制度，術中口頭醫囑按口頭醫囑執行制度執行，注意保留安瓿至手術結束清點后丟棄，以備查對[14]。因此，制訂統一規范的介入護理規范，這是提高介入護理質量的基本依據，讓介入護理工作有章可循。制訂介入手術室護理規范，嚴格交接班制度，制訂介入護理崗位準入制度并認真貫徹執行是提高介入護理質量的基本保障[15]。

迷走反射:①動脈灌注化療藥物速度快，藥物濃度大，導致血管痙攣引起迷走反射導致心律失常。②梗阻性黃疸患者進行膽道支架置入，球囊擴張引起迷走反射主要是膽心反射導致竇性心動過緩。護理對策：灌注過程中予吸氧，指導患者作深呼吸，對于不良反應較大的化療藥，比如阿霉素類，使用動脈泵，降低藥物濃度，減慢速度，適當通過導管給予利多卡因2mL，可以減少藥物刺激引起的血管痙攣。同時由注意收集新藥說明書，建立成冊，利用每周業務學習之后的短暫時間，組織新藥說明書的學習，護士熟悉掌握介入手術常用化療藥物的不良反應，以詳細了解其原理、使用范圍、效果、配伍禁忌、不良反應及注意事項[16]。注意觀察用藥過程中所發生的不良反應。采取相應的治療措施。對于梗阻性黃疸患者球囊擴張前靜脈給予阿托品0.5mg，預防竇性心動過緩。

職業暴露：在介入手術室導致醫務人員職業危害為X線損傷、血源性疾病感染、化療藥物的侵害等,其中血源性疾病感染的危險因素為利器損傷,尤其以針刺傷最多見；工作沒規律，精神壓力大致身心疾病。護理對策：加強防護工作,規范安全操作流程；定期檢查肝功能并注射乙肝疫苗，消毒液和患者體液等污物立即用大量清水沖洗，利器損傷應根據損傷程度按要求進行相應處理，報告醫院感染科；合理排班，緩解壓力，提高護理質量。

體位擺放不當：術中體位不當，使局部長期受壓，患者感覺不適、疼痛，易導致壓瘡發生。護理對策：擺放體位時，將患者安置成適合手術需要，又要保證呼吸道通暢，維持循環系統穩定，使患者舒適，避免神經損傷和骨突出部位皮膚受壓，防治療床移動擠壓四肢。術中注意X線防護，盡量減少操作時間和縮小透視范圍。造影前，協助檢查高壓注射器設定程序，以避免壓力過大損傷血管。術前、術中、術后要嚴密觀察穿刺側肢體體溫及足背動脈搏動情況，防穿刺點出血和血腫，如足背動脈搏動明顯減弱甚至消失，或肢體麻木則多為動脈痙攣或異位栓塞所致，應報告醫師給予積極處理。

可能出現手術并發癥或手術意外。血管損傷出血、對比劑過敏、藥物過敏、麻醉意外、空腔臟器破裂、誤吸和窒息等。護理對策：介入術中護士要密切觀察病情，手術室內備齊各種搶救藥品和器材，做到五固定：定期消毒滅菌、定數量品種、定點放置、定期檢查維修以及定人保管。制訂術中呼吸心跳驟停、大出血、過敏性休克、誤吸、導管脫出等應急預案，并對應急預案及流程組織實施演練。

③術后護理安全高危風險及預防

術后器材清理不到位。手術結束時共同清點臺上縫針、針頭及手術器械等用物，并認真詳細做好記錄，檢查導絲、導管的完整性，防止導管、導絲發生斷裂，殘端遺留在血管內。各項精密、貴重儀器使用后必須填卡登記并簽名。各種急救藥品應有明顯標志，用后及時補充，定點放置。

術后轉運與交接中的護理：術后護送患者回病房，途中避免顛簸，密切觀察病情變化，并備必要的搶救用品，囑其家屬配合，防止患者墜床。

（6）其他管理方面安全風險及其防范措施

連臺手術中的安全風險。連臺手術已是較普遍現象。由于高強度的工作性質，決定了其必須處于應激性強和高度緊張的工作狀態并要集中精力地持續工作。這樣極易致手術室護士身心疲憊、體力不支、反應遲鈍、思想不集中，容易發生護理差錯，使患者的手術安全得不到保障。連臺手術期間，人員多、流動性強；術后間隔時間達不到手術間的自凈要求，往往成為切口感染的隱患。主要對策：根據手術量彈性排班，使工作人員能得到充分的休息，保證患者的安全；嚴格執行術前手術核查制度；嚴格遵守工作流程，控制人員量。合理安排手術，遵循醫院感染管理要求，每臺手術護士必須備齊所有用物，不能頻繁出入手術間。

重視安全文化建設。加強導管室安全文化建設是構建安全管理的長效機制。布萊德利安全文化曲線，表明在成熟的安全文化中，安全是真正可持續性的，同時傷害率趨向于零。員工感覺到能夠根據需要采取措施，以便可以安全工作。他們互相支持并相互督促。決策制定適當，且員工都遵循這些決策。通過強化安全文化，組織可以在可預見的情況下減少員工傷害事故，因此可以提高生產率、質量和利潤。加強法律法規教育,針對護理安全隱患,定期開展安全討論，識別并制訂有效的防范措施;重視安全教育,營造安全文化氛圍;建立非懲罰性的護理差錯報告制度;加強與協作科室的交流溝通;應用前饋控制,達到護理安全管理目的等措施,構建手術室安全文化的管理氛圍,提高護士的主動防患意識和風險抵御能力,提高手術室的護理安全與質量。

加強介入專科知識和技能培訓體系。介入室護理人員不僅要了解不同部位病變性質特點，所采取不同的介入治療方法，還要了解介入治療潛在的危險性，各種常用藥物的不良反應，掌握應急處理方法，及時解除患者痛苦。隨著介入性治療學的發展，不斷提高自己的理論及業務水平。

完善制度和工作流程。很多差錯事故發生的根源，是沒有嚴格執行規章制度和操作規程。持續完善更新各項檢查和考核制度,加強科室的風險觀念。據介入手術特點,把嚴重的、高風險的、易發生問題的、直接與服務質量和環境安全相聯系的基本流程作為重點，制定各種風險項目的應急預案及防范風險的操作流程；針對每類介入手術制定規范、科學、合理的配合流程并制定成冊《介入手術護理配合考核標準》。

綜上所述，隨著介入手術診療手段的不斷發展，介入導管室應將安全管理擺在更加突出的位置，樹立系統、整體的安全觀，按照“預防為主，系統優化、全員參與、持續改進”的原則，扎實抓好精細化安全管理工作，建立起不斷完善、持續改進的安全管理長效機制，不斷提升導管室患者安全管理水平，進而切實保障介入治療患者的生命安全和身心健康。