從腎與脾胃論治胸痹探析

李玉馨 王偉松 劉建和

〔摘要〕 中醫重視整體觀念，臟腑之間在生理上相互聯系，病理上相互影響。心腎水火既濟，心胃土火相生，醫籍中對心腎、心胃關系多有論及，可見從腎、胃論治胸痹有著深厚的理論基礎。筆者探析了腎、脾胃與心的生理聯系，與胸痹病機“痰瘀滯虛”的理論基礎，在臨床應用上運用從腎論治、從脾胃論治的方法治療胸痹。在中醫整體觀的指導下，倡導在治療胸痹時不要單從心出發，應整體把握，綜合考慮，重視心與腎、胃的先后天關系，標本兼治，為臨床治療胸痹提供新的思路。

〔關鍵詞〕 胸痹;從腎論治;從脾胃論治

〔中圖分類號〕R256.22 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.03.016

〔Abstract〕 Traditional Chinese medicine attaches great importance to the concept of viewing the situation as a whole. Zang-fu viscera are related to each other physiologically and affect each other pathologically. It is known that there are intercourse between heart and kidney， and mutually promotion of heart and stomach， earth and fire. In medical books， there are many discussions on the relationship between heart and kidney and heart and stomach. It can be seen that there is a deep theoretical basis for treating chest paralysis from kidney and stomach. The author explores the physiological relationship between kidney， spleen and stomach and heart， and the theoretical basis of the chest palsy， which is phlegm stagnation and deficiency. In clinical application， he treated thoracic palsy by treating kidneys， spleen and stomach. Under the guidance of the overall view of traditional Chinese medicine， it is advisable not to start from the heart alone when treating chest palsy， but to grasp it as a whole， to consider it comprehensively， to pay attention to the innate and acquired relationship between heart， kidney， and stomach， and treat both the symptoms and the symptoms， and to provide new ideas for clinical treatment of chest palsy.

〔Keywords〕 chest palsy; treatment from kidney; treatment from spleen-stomach

張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中提出“胸痹”病名，并對胸痹的病機做了詳細闡述：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”胸痹為本虛標實之證，“痰瘀滯虛”的病機[1]貫穿其全過程。在臟腑生理上，心與腎、脾胃相聯系，在胸痹病機中，其“痰瘀滯虛”的發生發展又多可責之于腎、脾胃。故中醫從腎與脾胃論治胸痹有其理論淵源，將其驗之于臨床，又可收到良好的臨床效果。在中醫整體觀的指導下，治療胸痹不僅需要從心論治，還應從整體分析，綜合考慮。筆者將從理論和臨床應用等方面，從腎與脾胃論治胸痹進行探討。

1 理論基礎

1.1 ?腎、脾胃與胸痹之經絡、臟腑相關

胸痹之病位在心，而心與腎、脾胃之經絡、臟腑密切相關。《靈樞·經脈》提到足少陰經屬腎，繞心，注胸。又提出了“心痛引背不得息， 刺足少陰”的治療方法。在《經絡匯編·心臟之圖》中也提到心有四系，其中一系貫脊髓，與腎相通。由此可見，足少陰腎經貫心，手少陰心經通于腎，手、足少陰經關系密切，若一臟發生病變，則可通過經絡影響到另一臟，故《靈樞·經脈》言：“是主腎所生病者……煩心，心痛。”《素問·平人氣象論》云：“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也”，又提到“脾足太陰之脈……其支者，復從胃，別上鬲，注心中”，明確指出心與脾胃經脈相通。

腎者水也，心者火也，心火下降于腎，溫煦腎陰，使腎水不寒;腎水上濟于心，涵養心陽，使心火不亢，此謂心腎相交，水火既濟。朱丹溪曰：“人之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降無有窮已，故生意在焉。”心與腎二者循環往復，一升一降構成了動態平衡。若心腎陰陽、水火動態失衡，腎水無力上濟于心，心火無法溫煦腎水，則出現水不濟火，火不暖水之候，表現出心腎陰虛，或水氣凌心、心腎陽虛等證[2]。《傅氏男科·虛勞門》曰：“腎無心之火則水寒，心無腎之水則火熾。”

血液的生成有賴于脾胃化生的水谷精微和心氣的氣化、心陽的溫煦作用。《醫碥·血》云“胃中水谷之清氣，借脾之運化成血，故曰生化于脾”，故脾胃功能的強弱直接影響血液的化生。經脾胃化生的水谷精微還需在心氣的氣化作用和心陽的溫化作用才能化生血液[3]，此即《侶山堂類辨》所云：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血”。血液的運行既靠心氣的推動，又有賴于脾氣的固攝。心是血液運行的動力，《醫學入門·臟腑》云：“人心動，則血行諸經”，心氣充沛，血液才能運輸到全身。脾氣旺盛則血行于脈內不溢于脈外。

1.2 ?腎、脾胃與胸痹之“痰瘀滯虛”病機關系密切

腎與“痰瘀滯虛”病機：（1）痰。水液代謝與肺、脾、腎關系密切，而腎陽的蒸騰氣化貫穿全程，《景岳全書·水腫論治》提到“蓋水為至陰，故其本在腎”。腎為主水之臟，腎陽不足，氣化失常，引起水液輸布排泄障礙，可致水濕聚于體內而成痰，阻滯心脈，發為胸痹。《景岳全書·痰飲》云：“痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。”（2）虛。腎為臟腑陰陽之本，《景岳全書·命門余義》言：“五臟之陰氣，非此不能滋;五臟之陽氣，非此不能發”，腎陽旺則心之陽亦旺，腎陰充足則心陰亦充足。若腎陽虛損，無以鼓舞心臟之陽，可造成心陽不振或心氣不足，影響血液運行，使血脈痹阻不暢，繼而發生胸痹;或腎陰不足，無以資助心陰，使心脈失于濡養，發為胸痹。（3）滯、瘀。腎為生氣之源，是推動全身血液運行的動力。腎元氣虛衰則無力，無力則氣滯，氣滯則血瘀。《證治準繩·雜病》曰：“氣與血，猶水也，盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛則不滯，既虛則鮮有不滯者”，又清代名醫王清任言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，二者印證了腎氣與血瘀形成的關系密切;其次腎陽虧虛，內寒自生，或陰寒之邪乘于陽位，寒凝心脈，發為胸痹。誠如《醫門法律·中寒門》所說：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。”

脾胃與“痰瘀滯虛”病機：（1）痰。《醫門法律·痰飲門》云：“痰飲之患，未有不從胃起者矣。”胃為水谷之海，脾主運化，散布津液，一旦脾胃虛弱，中州失運，則導致水液代謝障礙，水津停滯，釀生痰飲。此即《醫宗必讀·痰飲》所謂“脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰。”因此，痰飲之為患，必當責之于脾胃功能失常，而痰濁壅塞心脈則發為胸痹。（2）虛。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾健胃和，則氣血陰陽生化有源。若脾胃失健，必致氣血陰陽俱弱，《脾胃論·虛實傳變論》云：“脾胃之氣即傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。脾胃功能失司，必導致心氣血陰陽虛，心脈不得充養，不榮則痛。故《醫權初編·論治病當以脾胃為先》言：“脾胃虛，諸病皆虛。”（3）滯、瘀。脾胃為氣機升降之樞紐，斡旋中焦，樞機郁滯則全身氣機不暢。脾胃虛弱，氣生成不足則血液運行遲緩。《仁齋直指方·血營氣衛論》云：“氣有一息之不運，則血有一息之不行”，氣滯與氣虛均可導致瘀血形成，瘀血凝滯脈道，壅塞胸中，發為胸痹;再者脾胃氣虛，營衛之氣生成不足，無以顧護正氣，更易感受風寒邪氣，寒氣凝滯，閉阻胸陽，而成胸痹。

2 臨床應用

2.1 ?從腎論治

2.1.1 ?溫補腎陽法 ?腎陽虛衰，一方面陽虛生內寒，另一方面陰寒之邪乘虛而入，寒凝心脈，導致胸痹。同時腎陽虛衰不能溫煦脾土，釀生痰濕，痰阻胸中而為痹結。其次，腎陽虛致心陽不振，推動氣血運行無力而成瘀。此三者寒凝、痰濁、血瘀歸根皆由腎陽虛所致。臨床常見心悸而痛，自汗，面色白，四肢不溫，舌淡胖，邊有齒痕，苔白或膩。故治當以溫補腎陽為本，兼以散寒、豁痰、化瘀治標。對于腎陽虧虛，胸痹心痛之證，臨床常可應用右歸飲加減。藥用熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞、肉桂、杜仲、附子等。此方有培腎之元陽，扶命門火衰之效。附子、肉桂補火助陽，暖煦全身;用“六味地黃丸”之“三補”熟地黃、山茱萸、山藥滋陰，從陰引陽;枸杞、杜仲滋補肝腎。若腎陽虛衰，水寒不化，上凌心肺，則以真武湯加減治療，藥如茯苓、白術、附子、干姜、白芍、豬苓、黃芪等。

2.1.2 ?補腎益氣法 ?腎氣虧虛，氣化失司，開闔失常，則水液排泄障礙，水邪積滯而成痰，痰踞胸中，脈道阻滯，不通則痛。另一方面，腎氣虧虛，氣血運行動力不足，血液遲滯不行而成瘀。痰濁與瘀血的生成責之腎氣虧損，治病必求于本，故當以補腎益氣之法治療胸痹，方用地黃飲子[4]加減。方中熟地黃、山茱萸補益腎精，肉蓯蓉、巴戟天溫補腎陽，四藥合用平補腎陰腎陽，共為君藥。附子、肉桂補火助陽，引火歸元;五味子、山茱萸滋陰固腎;輔以茯苓、石菖蒲、遠志化痰祛濁，以治痰阻胸陽之標，且與諸補腎藥相伍，交通心腎。現代臨床中，諸多醫家運用補腎益氣法治療，取得了良好效果。郭家娟等[5]運用醫院自制穩心益腎顆粒治療腎氣虛衰型老年胸痹患者，顯示治療組療效較好。王穎等[6]人用自擬益氣補腎湯治療冠心病勞力型心絞痛，與常規西藥治療相比，運用益氣補腎湯治療具有較好的臨床療效。

2.1.3 ?補腎滋陰法 ?腎陰不足，水不濟火，虛熱內生，虛火煉津成痰，蒙蔽心胸。再者腎陰虧虛，則心陰化生不足，心脈失于濡養，而發胸痹。痰阻心脈亦或是心陰不足皆是腎陰不足，水不制火所致。《辨證錄·虛煩門》言：“心得腎之交，而心乃生，心失腎之通，而心乃死”，故滋補腎陰，壯水之主，使心腎相交，水火既濟，心自得安。癥見心痛憋悶，盜汗，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈細數。對于此類腎陰虧虛之胸痹，臨床喜用六味地黃丸加減。此方三補三瀉，熟地黃味甘性溫，入腎經，滋陰補腎為君。山藥補腎中之水，又可遍通五臟;山茱萸益精氣，強腎陰同為臣藥。澤瀉利濕泄濁，茯苓助澤瀉泄腎濁，牡丹皮清瀉相火。此方補瀉并用，相輔相成。若見五心煩熱，腰膝酸軟，潮熱盜汗，口干等癥，可予知柏地黃丸合黃連阿膠湯加減[7]。

2.2 ?從脾胃論治

2.2.1 ?健脾益氣法 ?脾胃虛弱則化生不足，氣血虧虛，心脈得不到充養，不榮則痛。胸中宗氣貫心脈行氣血，而宗氣的生成有賴脾胃生成的水谷清氣的充養。脾胃虛弱，則宗氣不足，氣不運血，而致胸痹，當以補氣為要。脾胃為后天之本，氣血生自脾胃，故健脾益氣能加強其化源，達到補氣目的。臨床表現：心胸時有隱痛，心悸氣短，兼見納差，脘腹脹滿，面色萎黃，便溏，舌淡苔白或邊有齒痕，脈沉細無力。治療上用四君子湯加減，治以益氣健脾。藥用人參、白術、茯苓、甘草等。人參、白術味甘性溫，補益脾胃之氣;合茯苓、炙甘草增強補益調中之效。加以砂仁、木香、陳皮等調暢中焦氣機，補而不滯;配以砂仁、半夏可燥濕化痰。若見心悸氣短，頭暈目眩，面色無華，唇甲色淡，食少納呆，舌淡，脈細弱等心脾氣血兩虛之象，可用歸脾湯加減[8]。

2.2.2 ?健脾化痰法 ?脾失運化，脾氣虛弱，則津液運行遲緩，水液停滯凝聚而成痰濕，痰濁上犯心胸，胸陽失展，氣機不利，心脈痹阻，而成胸痹。明·李中梓言：“治痰不理脾胃，非其治也”，從調理脾胃入手，以絕痰濕之源，方為從本治痰濁痹阻型胸痹。此類病癥臨床常見胸悶重，痰多氣短，形體肥胖，納呆，身倦乏力，便溏，苔白膩。治以健脾化痰，通陽泄濁，臨床可選用瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯加減。方中瓜蔞性寒，味甘微苦，有利氣開郁，導痰濁下行而奏寬胸散結之功。薤白辛散溫通，善于散陰寒之凝滯，通胸陽之閉結，為治胸痹之要藥。半夏辛開散結，除濕濁而化痰飲。瓜蔞化痰之力偏柔，配上半夏剛烈之品，痰濁才能被滌蕩出去。竹茹味甘性涼，入膽、胃經，有清熱化痰之效。枳實化痰消積，破氣散痞;陳皮辛行溫通、入肺走胸，能行氣通痹止痛，與半夏相配氣順痰消。茯苓健脾化濕，配以大棗補益脾氣，脾氣健則濕自去，以絕生痰之源。生姜化痰，且能制約半夏之毒。痰濁郁而化熱者可用黃連溫膽湯加減。

2.2.3 ?和胃行氣法 ?脾胃為氣機之樞紐，脾胃升降失司，阻礙胸中氣機，從而影響到心。脾胃樞機不暢，無以維持氣機的正常運行，氣機紊亂，會影響情志變化。同時思慮惱怒過度，易致氣機郁結，如《黃帝內經》所言：“脾在志為思”“思則氣結。”氣機郁結，心脈失暢，不通則痛，而發心痛。脾胃為氣機之樞紐，脾胃升降失司，阻礙胸中氣機，從而影響到心。臨床可見胸悶隱痛陣發，兼有脘腹脹滿，噯氣或矢氣則舒，大便不暢。治療應理氣和胃，宣暢氣機，可選用瓜蔞薤白白酒湯、橘枳姜湯及枳實薤白桂枝湯[9]。方中枳實、橘皮、厚樸理氣散痞，是臨床常用和胃理氣、宣暢氣機的藥物;瓜蔞、薤白行氣通陽止痛，寬胸散結。若胸脅苦滿，急躁易怒，情志不遂時易誘發，可用小柴胡湯或柴胡疏肝散加減[10]。

3 小結

通過探析古籍，并結合臨床與現代研究表明，心與腎、脾胃生理相關，胸痹病機“痰瘀滯虛”又可責之于腎、脾胃。胸痹發病過程中會出現一系列腎、脾胃癥狀，同樣腎、脾胃病變也會導致胸痹的發生。中醫重視整體觀念，辨證論治，胸痹雖然病位在心，但與腎、脾胃關系密切，故治療時應整體把握，綜合考慮，重視心與腎、脾胃的關系，標本兼治，多臟調燮，這樣才能在臨床中能取得更好的治療效果。

參考文獻

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