兩種咀嚼功能評估方法在老年患者中的運用效果評價

黃婉珠，張 瓊，黃悅蕾

（復旦大學附屬中山醫院，上海 200030）

咀嚼是將進入口腔的食物加工成食團的重要步驟，屬于吞咽過程的口腔期［1］。大量臨床研究證實，老年人中營養不良的發生比例較高。而咀嚼、吞咽障礙是老年人營養不良的重要影響因素［2］。由于我國建國初期醫療資源匱乏，口腔科發展較為緩慢，大多數人都缺乏有效的牙周護理，以致目前老年人牙齒敏感、脫落、松動等情況非常普遍，造成其咀嚼能力大幅下降。近期有研究發現，老年人咀嚼能力下降與認知障礙有一定相關性，保護咀嚼功能對預防認知能力退化可能有一定的幫助［3-4］。近年來，臨床護理人員對老年患者吞咽功能評估的重視程度逐漸提高，且已有較多成熟的評估方法與評估量表。但很多評估方法只注重評估患者的吞咽能力、是否存在嗆咳等，而忽視了咀嚼功能對吞咽的影響，且目前尚缺乏用于咀嚼功能評估的成熟量表。本研究選擇口腔科醫師較常用于評估咀嚼效能的兩種方法：咀嚼花生法［5］和咀嚼物軟件色彩分析法［6］，用于老年患者，擬從結果一致性、操作便利性、評估成本、安全性及患者接受程度等方面進行對比，以期為臨床護理人員評估老年人咀嚼功能提供更優選擇。

1 對象與方法

1.1 一般資料選取復旦大學附屬中山醫院2018年1—6月經門診收入老年科病區的患者為研究對象。納入標準：①能經口進食，洼田飲水試驗正常；②第一、二磨牙缺牙數≤2，近半年內無牙周疾病治療史，口腔無嚴重畸形；③年齡65周歲以上；④患者自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：①認知障礙及神志不清、無法配合評估的患者；②病情尚未穩定或病情嚴重的患者；③有肌無力、頭面部手術史、腦血管疾病后遺癥等影響咀嚼肌發力者。共納入患者40例，其中男28例，女12例，平均年齡（72.61±6.27）歲。所有患者均順利完成2項評估。

1.2 方法采用咀嚼花生法及咀嚼口香糖+軟件色彩分析法（以下簡稱為色彩分析法）對患者的咀嚼功能進行評估。入組患者均進行兩種方法評估，每次咀嚼過程大概20 s，兩項評估間隔期囑患者禁飲、禁食，休息10 min。每例患者完成兩種評估一共約需15 min。

1.2.1 用物準備①咀嚼花生法。去皮熟花生仁2 g（約2粒中等大小花生仁）；電子秤1臺（長協CX2000，測量精度0.01 g）；快速水分測定儀1臺（力辰科技DHS-10A，精確到0.02%）；電熱恒溫鼓風干燥箱1臺（尚儀202-0A型，精確到1℃）；60目過濾篩1個。評估前測定花生水分含量，使用電熱恒溫鼓風干燥箱進行預處理，保證其水分含量低于7%，稱量花生質量保證一份為2 g。②色彩分析法。口香糖咀嚼物：包括亮黃色(炫邁口香糖熱帶水果味)及紅色(炫邁口香糖西瓜味)兩種，分別截成20 mm×10 mm×2 mm大小，將兩者疊放在一起制成咀嚼物；高拍儀1臺（得力15153，500萬像素，自帶光源）。

1.2.2 評估過程評估前，被評估者需用飲用水漱口至漱出液為清水；評估時均取坐姿，兩種評估方法先后完成。①咀嚼花生法。咀嚼2 g去皮熟花生仁20 s，不可做任何吞咽動作，20 s后用飲用水反復漱口并吐出，避免花生仁殘留，將咀嚼物吐出至過濾篩中過濾后待測。②色彩分析法。囑患者隨意咀嚼已制備的口香糖20 s后將咀嚼物吐在一透明的自封袋內。

1.2.3 后期處理①咀嚼花生法。將咀嚼后過篩待測的剩余物在流動水下沖洗15 s，放入65℃的電熱恒溫鼓風干燥箱，風干2 h后取出樣品行快速水分測定，確保樣品含水量低于7%，并對樣品進行稱重和記錄。②色彩分析法。用圓木棍將咀嚼物壓成厚度為1 mm的圓餅狀，在同一暗室、相同的光源及白色背景下，使用高拍儀已最大分辨率拍攝樣品正反面圖像各1張。圖形處理：將該圖導入Photoshop CC軟件，截取照片中口香糖部位250×250像素，將正反面2張圖合為1張圖片即500×250像素。打開軟件直方圖面板，點擊面板左上方箭頭按鈕，打開菜單點擊“擴展視圖”選項，獲取當前圖片的具體信息，記錄所示“顏色標準差”數值。該數值代表了口香糖各像素點色調值標準差的大小。標準差等于0表示圖片為純色無色差；標準差越大表示圖片的色差越大，說明咀嚼物混合越不均勻，咀嚼效率越低。

1.2.4 誤差控制①咀嚼花生法：花生仁選用同一品牌合格產品，測含水量、烘干全部由同一人完成，稱重步驟由2位操作者分別使用同一電子秤各操作1次，取平均值，以保證結果準確。②色彩分析法：口香糖咀嚼物由一人制作、一人測量，確保誤差控制在2 mm以內；拍攝操作全部由同一人按相同流程完成；使用正版圖形處理軟件以保證結果穩定，Photoshop中測算 “顏色標準差”數值分別由2位操作者在同一電腦上分別操作測得，保證數據的準確性。

1.3 觀察指標

1.3.1 咀嚼效率及咀嚼功能①咀嚼花生法。咀嚼效率=（咀嚼前樣本質量-咀嚼后樣本質量）/咀嚼前樣本質量×100%，取值范圍0～100%，數值百分比越高表示被測試者咀嚼效率越高。②色彩分析法。采用Photoshop CC軟件測得被咀嚼物照片顏色的標準差值，最大取值52為未經咀嚼的雙色口香糖的顏色標準差，最小值24為雙色完全混勻的色彩標準差。圖片顏色對比越鮮明、標準差值越大，則提示患者咀嚼效率越低；色彩越均勻、標準差越小，則提示咀嚼效率越高。咀嚼效率=［（52-軟件測得的被咀嚼物照片顏色標準差值）/（52-24）］×100%。按照咀嚼效率對患者咀嚼功能進行程度劃分：咀嚼效率≥80%為咀嚼功能好，79%～50%為咀嚼功能中等，＜50%為咀嚼功能差。

1.3.2 操作時間包含用物準備、測定過程及后期處理所用的時間。①用物準備時間：包含花生水分含量測定，花生預烘干及稱重、口香糖咀嚼物制作時間等；不包含購買花生與口香糖的時間及花生烘干等待時間（采用低溫烘烤，約需5～6 h）。花生烘干操作時間包含把花生碎放到烘烤盤中、烤盤放烤箱、設置烘烤時間和溫度，最后把花生碎從烤箱里取出稱重的操作時間。②測定過程所用時間：包含測試對象開始咀嚼至被測定樣本收集完畢所用的時間，不包含患者的休息時間。③后期處理時間：包含樣品處理、花生剩余物稱重、口香糖拍攝、電腦圖像處理所需的時間，不包含花生剩余物烘干等待時間。

1.3.3 操作成本分別統計兩種方法測定40例患者的總體成本，具體包含：設備固定成本、設備使用成本及耗材成本。咀嚼花生法設備包含：電子秤、快速水分測定儀、電熱恒溫鼓風干燥箱及過濾篩。色彩分析法設備包含：高拍儀、電腦及Photoshop軟件。設備使用成本包含：電費（1.8 元/度），水費（3.9 元/噸）。耗材包含：一次性紙杯、花生、口香糖及自封袋。

1.3.4 測評方法的安全性及患者接受程度記錄兩種方法測試過程中患者是否出現口腔或牙齒不適、嗆咳、窒息等不良事件。并于每種方法評估結束時詢問患者對咀嚼功能測評方法的接受程度。

1.4 統計學方法采用SPSS 16.0軟件對研究數據進行分析處理并制作數據圖表。計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 咀嚼效率及咀嚼功能比較對40例患者用兩種方法測定的咀嚼效率進行比較，并將結果由大至小排列 （掃描文末二維碼可了解兩種測定方法的咀嚼效率對比圖）。但兩種測定方法測得的患者咀嚼功能比較，差異無統計學意義，見表1。

表1 兩種測定方法對咀嚼功能評價結果的對比

2.2 兩種測定方法所用操作時間比較見表2。

表2 兩種測定方法所用操作時間比較 （s，x±s）

2.3 兩種測定方法操作成本比較見表3。

表3 兩種測定方法總成本比較 （元）

2.4 兩種測定方法的安全性及患者接受程度比較測定過程中，患者均未發生口腔或牙齒不適、嗆咳、窒息等意外情況。患者均表示兩種方法都可以接受。

3 討論

3.1 咀嚼效率評估的常用方法隨著我國老年學科的不斷發展，老年人的口腔健康也越來越受到重視。咀嚼效率是口腔健康的重要評估指標。但對于咀嚼效率的評估，臨床長期使用較為主觀的自評法，難以客觀、量化地評估。目前口腔科常用的咀嚼效率評估方法有：①傳統咀嚼花生法。該方法是一種經典的測定患者咀嚼效能的方法，臨床中運用較多［7-9］。即使用2 g熟花生讓患者咀嚼后吐出，清洗過篩，烤干后稱重，按剩余物重量計算咀嚼效率。②食物殘渣吸光度水平測定法。該方法是在傳統咀嚼花生法的基礎上衍生而來。即將5 g花生咀嚼30 s后取咀嚼殘渣，并用水將咀嚼物稀釋至1 000 mL，攪拌均勻，使用光柵分光光度計進行混懸液的吸光率測定，花生被咀嚼得越細，則液體越渾濁，故吸光率越高代表咀嚼效能越高［5］。③色彩分析法。ViewGum色彩分析軟件是2013年為評估口腔咀嚼效能專門開發的一款專用軟件［6］。 王勇等［10］在國內進行了驗證性研究，認為該軟件能比較精準、可靠地評估咀嚼效率。由于該款軟件為專業軟件，我們經過多次搜索并未在互聯網上得到該軟件的獲取方式，故此次研究沒能使用。根據研究者 Schimmel［11］2007 年的報道，在評估患者咀嚼效率時，使用通用Photoshop軟件進行色彩標準差分析也獲得了成功。因此，本研究對花生咀嚼法和Photoshop軟件色彩分析法進行了比較，旨在探索適合臨床護理人員評估患者咀嚼功能的客觀、簡便方法。

3.2 兩種咀嚼功能評估方法比較

3.2.1 評估結果具有一致性結果顯示，咀嚼花生法和色彩分析法對咀嚼功能的定量分析評估結果較為一致（χ2=0.402，P=0.818），均能較客觀地反映被測試者的咀嚼功能。

3.2.2 色彩分析法實施成本相對更低就操作方法而言，咀嚼花生法操作略為復雜，所需的時間成本也明顯高于色彩分析法。結果可見，在不包含花生烘干過程時間的情況下，咀嚼花生法需要約15 min的操作時間，而色彩分析法只需要8 min左右，兩者差異具有統計學意義（P<0.001）。咀嚼花生法中，花生的質量、含水量、烘干的技術、保存以及咀嚼物清洗過篩的手法等可能受較多因素影響；另外，具體操作中還涉及臨床不常用的特殊專用設備，如水分測定儀、烘干機等，購買及放置設備都存在一定困難；且烘干機用電量較大，使用成本較高。色彩分析法則使用口香糖作為研究工具，購買方便且便于保存。在固定成本方面，色彩分析法所需使用的電腦是臨床工作所需設備，不需增加額外成本。拍攝器材目前使用高拍儀（339元），操作簡便，自帶光源自動對焦，成像清晰、迅速、穩定。在圖像軟件處理方面采用了最常用的Photoshop CC直接獲得圖像的顏色標準差。Photoshop CC作為商業軟件，獲取便捷，純中文界面，操作方便，軟件定價為3 485元 （永久使用權），也是色彩分析法的主要支出，但可與醫院宣傳科等共享軟件，以降低使用成本。

3.3 兩種方法均安全有效，易被患者接受在安全性方面，熟花生仁與口香糖都是常見的可入口之物。20 s的咀嚼時間內，評估人員全程觀察被測者。測評期間，被測者精力均保持集中，且最終均能完整吐出咀嚼物。整個研究40例被測者均順利咀嚼，未發生口腔或牙齒不適、誤咽、窒息、嗆咳等情況。故認為兩種咀嚼物對于認知能力正常的老年人是較為安全的。但由于嚼花生仁后需反復用飲用水漱口，在評估存在吞咽障礙或輕度認知障礙的患者時可能存在一定安全隱患。在研究過程中，被測者對兩種評估方法都表示可以接受，沒有明顯的選擇傾向。

4 小結

通過比較分析可見，咀嚼口香糖＋軟件色彩分析法較咀嚼花生法在操作復雜度、消耗時間、設備使用成本方面都存在一定的優勢，而且評估結果較為準確，可成為臨床護理人員客觀評估患者咀嚼功能的優選方法。后續研究有待在操作標準化和軟件操作熟練度等方面進一步提升和優化，以期為護理人員全面評估老年患者的口腔功能及吞咽過程提供更有價值的參考。