前列腺等離子剜除術聯合鈥激光碎石術治療良性前列腺增生合并膀胱結石的療效分析

彭 毅，杜恒彬

(四川省華鎣市人民醫院外一科，四川 華鎣 638600)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)老年男性常見泌尿系統病變，且發病率隨年齡增長明顯升高，調查顯示我國50歲男性發病率約50%，到80歲時可高達90%以上，其中約10%與膀胱結石合并存在[1～3]。BPH合并膀胱結石患者首選治療方案為外科手術，其中經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)是目前應用最成熟和最廣泛的術式，但也常導致電切綜合征，對患者術后康復和泌尿生殖功能造成損害，近年來經尿道等離子前列腺剜除術(plasma kinetic enucleation of the prostate，PKEP)治療BPH手術療效和安全性均獲得普遍肯定，但用于BPH合并膀胱結石的報道尚為少見[4～6]。鈥激光碎石術是膀胱結石微創腔內治療理想方案，本研究分析PKEP聯合鈥激光碎石術治療BPH合并膀胱結石患者的的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年4月至2019年4月我院BPH合并膀胱結石患者81例，納入標準：①經B超或CT等輔助檢查確診為BPH；②經尿路平片(KUB)或CT證實存在膀胱結石；③年齡30～80歲；④均順利完成手術治療；⑤患者及家屬知曉并同意本研究。排除標準：①伴嚴重感染、惡性腫瘤或系統性病變；②伴其它泌尿生殖系統病變或手術外傷史；③伴精神異常或認知功能損害；④伴其它手術相關禁忌證。根據治療方案不同將患者分為TURP組46例和PKEP組35例，TURP組年齡58～76歲[(62.94±10.27)歲]，病程7月至13年[(5.24±1.35)年]，前列腺體積40.3～126.7 ml[52.94±16.83) ml]，結石最大徑0.6～4.7 cm[(2.61±0.52) cm]；PKEP組年齡54～78歲[(64.13±10.84)歲]，病程9月至12年[(4.97±1.24)年]，前列腺體積39.6～132.0 ml[(53.62±17.46) ml]，結石最大徑0.8～4.5 cm[(2.56±0.48) cm]；兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2 方法TURP組實施連續硬膜外麻醉，患者保持截石位，在5%甘露醇溶液連續灌注下經尿道置入Hawk電切鏡，觀察膀胱內結構形態及結石數量、大小和體積，然后置入鈥激光光纖采用能量1.0 J脈沖激光將結石碎為0.1 cm×0.2 cm大小后采用Ellick沖洗排出，完成后觀察膀胱頸和精阜位置，以功率電切120 W，電凝60 W依次切除前例腺各葉直至被膜，邊切割邊止血并注意保護包膜及外括約肌，完成后修整創面并徹底止血，退出電鏡并采用Ellick沖洗殘余組織，確認無出血后留置F20三腔導尿管，注入生理鹽水50 ml并壓迫固定6 h，術后持續沖洗膀胱2～4 d，導尿管留置4～7 d。PKEP組實施硬膜外麻醉，患者取截石位并常規消毒鋪巾，完成后在電視攝像系統引導下經尿道置入等離子雙切電鏡，同TURP組完成碎石治療，然后依次觀察尿道、前列腺、精阜和膀胱頸等解剖結構，從膀胱頸5～7點位置切開腺體，尋找增生腺體與外科包膜界面，沿尿道外括約肌內弧線將腺體向膀胱頸方向進行分離，止血并清除纖維粘連后切除增生明顯的中葉，以兩側葉增生為主的患者先于1點位置作縱行溝槽至包膜并分離左右葉，先沿包膜切除大部側葉，然后自前列腺尖部沿包膜逆行剜除尖部和精阜周圍增生前列腺組織，保持切除組織塊最大徑≤10 mm以利于及時沖洗排除，排出全部組織碎塊后留置F20三腔導尿管，術后采用生理鹽水沖洗膀胱1～3 d并觀察有無活動性出血，術后第5～7 d根據恢復情況可拔出導尿管。兩組術后給予常規止血和抗感染等支持治療，囑患者每月復查1次。

1.3 觀察指標①圍術期指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間及住院時間等信息。②手術效果：記錄兩組術前及術后3個月時國際前列腺癥狀評分(IPSS)[6]、生存質量評分(QOL)[7]、血清PSA水平、最大尿流率(Qmax)及殘余尿量(RUV)。③性功能：采用國際勃起功能指數-5(IIEF-5)調查問卷[8]分別于兩組術前和術后3月時對患者勃起功能障礙(ED)進行評估，其中正常>21分，輕度ED為12～21分，中度ED為8～11分，重度ED為0～7分。④并發癥：記錄兩組術后結石殘留、膀胱痙攣、電切綜合征以及尿道狹窄等手術并發癥發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較PKEP組手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間及住院時間均少于TURP組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組手術效果比較術后3月，兩組IPSS評分、QOL評分及RUV降低，Qmax升高，且PKEP組IPSS評分、QOL評分、RUV及Qmax變化幅度更大(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組手術效果比較

*與術前比較，P< 0.05，△與TURP組比較，P< 0.05

2.3 兩組手術前后性功能比較術后3月，兩組IIEF-5評分均升高，ED發生率均降低，且PKEP組IIEF-5評分升高幅度更大(P< 0.05)，兩組術后ED發生率差異無統計學意義 (P> 0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后性功能比較

*與術前比較，P< 0.05

2.4 兩組手術并發癥比較TURP組術后并發癥發生率高于PKEP組(χ2=4.861，P< 0.05)，兩組殘余結石率比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組手術并發癥比較 [n(%)]

3 討論

膀胱結石是BPH常見并發癥，在尿石癥患者中占比約5%，繼發性膀胱結石病因較為復雜，主要原因可能為前列腺體積增大導致膀胱出口梗阻(BOO)，還與年齡、前列腺尿道角及膀胱內前列腺突入程度等因素有關[10，11]。BPH合并膀胱結石可引起明顯主觀癥狀，影響患者生活質量，且藥物保守治療效果欠佳，但手術過程中需同期處理前列腺和膀胱結石，導致手術時間延長和風險增加，因此探討更為安全有效的手術方案具有重要臨床意義。

BPH合并膀胱結石多為繼發性結石，其主要機制為前列腺體積增加導致BOO和排尿不暢，尿液中尿鹽結晶、上尿路小結石及脫落細胞等顆粒物質在膀胱中長時間停滯和沉積形成結石[12]。BPH合并膀胱結石治療思路為在切除增生前列腺和消除結石形成誘因同時最大限度清除結石，且原則上需先清除結石，后行前列腺切除[13]。隨著腔鏡技術不斷發展，激光、超聲及液電等微創碎石技術快速發展，鈥激光碎石術是利用脈沖式2100 nm激光在結石表明形成光熱效應產生高能量和壓力將結石粉碎的技術，因其治療過程中產生的能量95%以上被周圍水介質吸收，對組織穿透能力<0.5 mm，相較其他碎石方法更為安全可靠。郁兆存等[14]研究表明經尿道前列腺雙極等離子電切術聯合鈥激光碎石術治療BPH合并膀胱結石較TURP聯合氣壓彈道碎石治療在療效和安全性方面均具有明顯優勢。本研究在鈥激光碎石基礎上采用分別采用TURP和PKEP治療BPH，其中TURP是BPH治療經典術式，但存在手術時間長、止血效果差和腺體易殘留等缺點，經過國內外學者不斷研究和改良，形成了利用電切鏡鞘模擬開放性前列腺摘除術的PKEP手術方案，術中先在前列腺尖部尋找腺體與外科包膜界面并沿此將腺體鈍性剝離和剜除，更符合前列腺解剖結構，故有利于前列腺完整切除和提升手術效果。本研究結果顯示，PKEP組手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間及住院時間均少于TURP組，術后3月時兩組IPSS評分、QOL評分及RUV均降低，Qmax升高，且PKEP組IPSS評分、QOL評分以及RUV均低于TURP組，Qmax高于TURP組，表明PKEP治療BPH較TURP不僅具有手術時間短，創傷小和康復速度快等優勢，同時還更有利于改善患者癥狀和生活質量，促進尿液排空，降低膀胱結石復發風險。

隨著社會發展和生活水平提升，人們對健康要求逐漸升高，BPH患者術后疼痛、膀胱功能及性功能等日益受到重視，TURP雖然可有效解除尿路梗阻，但術中常因熱效應作用而引起尿道、陰部血管及海綿體等結構損傷，導致尿道狹窄、繼發出血及尿路感染等并發癥發生和性功能損害。PKEP利用外科包膜解剖學層面對腺體進行鈍性分離和切除，手術層次分明且視野清晰，不僅明顯縮短手術時間，還可減少周圍結構損傷和并發癥發生，有利于促進患者術后康復維持膀胱功能和性功能正常。本研究中兩組術后3月時IIEF-5評分升高，ED發生率降低，且PKEP組IIEF-5評分高于TURP組，表明兩種術式治療BPH均可解除BPH下尿路癥狀對勃起功能的影響，促進患者性功能恢復正常，且PKEP因可有效保護精阜附近尿道黏膜、血管和神經等結構免收損傷，效果相對更為顯著，而兩組術后ED發生率未見明顯差異，其原因可能為樣本容量較小。此外本研究中兩組術后并發癥發生率分別為28.26%和8.57%，PKEP組患者繼發出血、尿路感染、尿道狹窄及膀胱痙攣發生率均低于TURP組，其原因為PKEP治療不僅定位準確且解剖層次分明，可獲得開放性摘除的手術效果并明顯減少尿道及周圍血管神經損傷，從而減少術后并發癥發生。

綜上，PKEP聯合鈥激光治療BPH合并膀胱結石有利于縮短手術時間，減輕尿道及周圍結構損傷，提升手術效果并減少術后并發癥。