145例急性前循環缺血性卒中血管內治療的臨床研究

王鐘秀，張逸鶴，石眀超，李 超，顏秀麗，朱萬安，楊 弋，王守春

腦血管病是我國致死、致殘的最主要疾病，其中缺血性腦血管病占80%[1]。最近的多項國際隨機臨床試驗(RCT)表明EVT大血管閉塞引起的急性缺血性卒中是最有效的方法[2～7]。ACTUAL研究顯示在中國前循環閉塞EVT的安全有效性與歐美等國家一致[8]。本卒中中心是國家首批高級卒中中心和首批高級卒中培訓中心，具有卒中病房50張床、NICU31張床、自己獨立DSA導管室，開展缺血性卒中介入治療15 y，有非常成熟的缺血性卒中臨床內科和介入治療經驗。本研究意在探討我國非常成熟的高級卒中中心EVT臨床效果及危險因素，指導今后急診取栓的臨床工作和未來研究的重點方向。

1 資料與方法

1.1 入組標準 收集2016年1月～2018年12月經頭部CT等檢查符合的急性缺血性卒中診斷的患者，且符合以下入組標準：(1)診斷急性缺血性卒中(發病24 h以內)；(2)術前NIHSS評分為≥6分，同時CTA或DSA證實的前循環大血管閉塞；(3)≥18歲；(4)進行血管內介入治療。排除標準：單純動脈溶栓或者動脈瘤，還有重要基線資料不完整的患者。397例介入患者經篩選入組的AIS患者148例，有3例患者未能成功隨訪，最終入組145例。

1.2 治療方法 所有患者行DSA檢查后根據血管情況選擇適合的治療方式，其中包括支架取栓、抽吸導管取栓、球囊擴張、植入支架等血管內治療方式。部分患者聯合靜脈溶栓橋接或動脈溶栓治療。主要觀察結果是90 d mRS 0～2分的比例。次要結果包括血管再通率(mTICI≥2 b)，術后72 h的sICH和90 d患者死亡率。

2 結 果

2.1 患者基本資料 145例EVI患者中，120例使用Solitare或Trevo支架取栓治療；15例抽吸導管配合取栓；45例使用球囊擴張；38例植入支架；33例聯合rt-PA靜脈溶栓橋接治療；4例予以尿激酶/rt-PA動脈溶栓。

2.2 急診血管內治療的主要數據 145例前循環大血管閉塞急診血管內治療患者住院期間NIHSS減少中位數為6.0分；90 d mRS中位數3.0分；患者90 d預后良好率(mRS≤2)46.2%；90 d死亡率17.9%。5.5%出現開通血管再閉塞；4.1%患者圍手術期出現急性冠脈綜合征；圍手術期肺部感染發生率為39.3%；蛛網膜下腔出血發生率為6.2%；PH型腦出血發生率為17.2%；癥狀性顱內出血(sICH)發生率11.0%。

2.3 血管再通與預后的關系 145例患者中血管再通率88.3%(128/145)，血管再通組和未通組的良好預后(90 d mRS≤2)率分別為51.6%(66/128) 和5.9%(1/17)，經統計學分析χ2=10.828，P=0.001，兩者差異非常顯著。

2.4 單因素分析影響90 d預后的危險因素 單因素分析結果顯示血管內治療后預后不佳(90 d mRS>2)與患者老齡、既往冠心病/心衰史、房顫史、高血壓史、糖尿病史、術前中性粒細胞百分比升高、術后空腹血糖升高、全麻、串聯病變、入院NIHSS評分高、住院期間NIHSS評分減少程度小、發生sICH、下腔出血及PH、圍手術期肺炎相關(見表1)。

2.5 與幾個相關典型研究的主要數據對比 本研究和ACTUAL、NASA、STAR和Trevo Registry研究都是登記研究，不限制ASPECTS和介入時間窗；本研究時間窗是24 h，包含HERMES、DEFUSE3、DAWN的時間窗(見表2)。

表1 145例急診血管內治療患者單因素分析影響預后的危險因素

FPG：空腹血糖；HCY：高同型半胱氨酸血癥；M：平均數；IQR：中位數四分位范圍；△NIHSS：出院時下降的NIHSS評分；sICH：癥狀性顱內出血；PH：PH型腦出血

表2 本研究與幾個相關典型研究的主要數據對比

3 討 論

急診取栓介入治療是目前公認的前循環大血管閉塞導致急性腦梗死發病24 h內最有效的治療方法[2～7]，本研究血管再通組90d良好預后率51.6%遠遠高于未通組的5.9%，再次證明盡快再通血管恢復腦血流再灌注是治療急性腦梗死的最有效方法。

本研究血管再通比率88.3%，和ACTUAL、Trevo Registry等研究的83%～92.8%接近[5，7～12]，但明顯高于 MR CLEAN 等研究的58.7%～76%[2，3，6，13～15]。本中心2018年急診介入手術二百余例急診介入技術成熟，同時近幾年很多新的急診介入器材臨床應用是高再通率的保障。對本研究90 d良好預后率為46.2%，和之前的NASA等研究42%～53%相近[3，6～9，14，15]；高于MR CLEAN 的32.6%[2]；但低于EXTEND-IA等研究57%～71.4%[5，10～12]。EXTEND-IA等研究手術組均不到百例，其中兩組僅有33和35例[5，11，12]，結果偏差很大。取栓手術效果與一個單位的年手術量成正比[16 ]，本中心2018年介入治療近五百例、急診介入二百余例，從患者的篩選、手術到術后的整個圍手術期管理均由神經內科醫生負責，對良好治療效果有重要作用。本研究90 d死亡率17.9%，低于 ACTUAL等研究25.4%和30.2%[8，14]，高于STAR等研究的6.9%～12%[3，5，10，11，15]，和DEFUSE3等多數14%～21.2%研究相近[2，6，7，9]。這種差異可能與患者篩選、手術及術后管理等整個圍手術期管理有關。一個單位急診介入的基本要求是年手術36例[17]，本中心2018年急診介入手術200余例，本研究年入組近50例，是幾個大型研究中單中心年入組最快的中心，但我們的死亡率仍高達17.9%，也在國際大型研究的死亡率范圍之內，所以即使成熟的介入中心急診介入手術風險仍然較高。

本研究在EVT影響單因素分析顯示患者為老齡、既往房顫史、冠心病/心衰史、高血壓史、糖尿病史、術前中性粒細胞百分比升高、術后空腹血糖升高、入院NIHSS評分高的患者可能預后不良；全麻手術、血管串聯病變、sICH、SAH及PH型腦出血、術后24 h NIHSS下降不明顯和圍手術期肺炎與患者預后不良密切相關，全麻患者便于手術操作，但對比較配合的患者應盡量局麻手術可能減少全麻本身的并發癥。圍手術期肺炎可能與患者年齡、基礎疾病、全麻及術后的護理等多種因素有關。本研究血管再通組仍有48.4%(62/128)預后不佳，說明從患者篩選、手術及術后管理的EVT整個圍手術期管理我們還有很多工作要做。本研究為單中心、回顧性研究，可能存在影像資料和隨訪不全產生的偏移。