新冠2 號方治療普通型新型冠狀病毒肺炎寒濕阻肺證40 例

周毅駿 喻劍華 過建春 包劍鋒 陳海平 黃勁松 徐晶瑩 肖存書

杭州市西溪醫院作為杭州市市屬定點醫院，承擔新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease，COVID-19）疫情診治工作。目前，西醫尚無治療此病的特效藥物，針對COVID-19 的疫苗仍需等待。中醫藥作為一項重要的治療方案已在國家衛健委頒布的多版診療方案中被推薦使用。杭州市COVID-19 患者多以普通型為主，我院中醫專家組根據此類患者的臨床特點，擬定新冠2 號方，用于治療普通型COVID-19寒濕阻肺證患者，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月24 日—2020 年2 月20 日在杭州市西溪醫院住院且接受新冠2 號方治療的普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者40 例，其中男17 例，女23 例，年齡19～68 歲，中位年齡37.5 歲；有明確到過武漢者19 例，與確診患者有接觸者21 例；既往史中，高血壓2 例，脂肪肝2 例，慢性乙型病毒性肝炎2 例，慢性阻塞性肺病1 例。

1.2 診斷標準 西醫診斷參考國家衛生健康委員會及國家中醫藥管理局共同發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[1]中的診斷標準，符合COVID-19 的確診病例，并按照分類標準，選出普通型患者。中醫診斷及辨證參照文獻有關標準[1]，中醫診斷為疫病，普通型患者分為兩種證型：濕毒郁肺證（發熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢。舌質暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數或弦滑）和寒濕阻肺證（低熱，身熱不揚，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡），本組均屬寒濕阻肺證。

1.3 納入、排除標準 納入標準：（1）年齡18～70 歲；（2）經上述診斷標準確診為普通型COVID-19 患者；（3）符合中醫辨證“寒濕阻肺證”；（4）住院期間持續服用新冠2 號方。排除標準：（1）有明顯心、肝、腎等嚴重疾病及機能障礙患者；（2）臨床資料不全影響療效判斷者；（3）妊娠或哺乳期患者；（4）依從性差者。

2 方 法

2.1 治療方法 所有患者均接受常規西藥抗病毒治療，洛匹那韋/利托那韋（規格：200mg/50mg/片，批號1117334，荷蘭Abbvie）2 片，1 天2 次，口服；α-干擾素（規格：500 萬U/支，批號RE191102，北京凱因科技股份有限公司）500 萬U，1 天2 次，霧化吸入；阿比朵爾顆粒（規格：0.1g/包，批號 19022731，江蘇漣水制藥有限公司）0.2g，1 天3 次，口服；抗感染藥物，莫西沙星片（規格：0.4g/片，批號BJ47660，拜爾醫藥保健股份公司）0.4g，1 天1 次，口服；輔助支持藥物，人血白蛋白（規格：10g/瓶，批號M38E6661，上海萊士血液制品股份有限公司）10g，1 天1 次，靜脈滴注；丙種球蛋白（規格：2.5g/瓶，批號201903113B，深圳市衛光生物制品股份有限公司）5～10g，1 天1 次，靜脈滴注。同時給予新冠2 號方口服，擬方：麻黃6g，苦杏仁9g，薏苡仁30g，甘草3g，炒蒼術、厚樸、姜半夏各9g，蠶砂（包）15g，連翹9g，滑石15g，萆薢12g，蟬蛻6g。由杭州桐君堂門診部常規水煎，濃縮至100mL，早晚各服1 次。服藥期間囑忌海鮮、油膩食物，注意保持室內通風，注意保暖，避免受涼。

2.2 觀察指標（1）中醫信息采集。采用問診、望診、脈診相結合的模式。問診采用統一制定的問卷，針對相關的中醫證候，由患者每日逐項回答，可持續追溯患者自起病以來至服用新冠2 號方后證候的變化情況。我院采用手機拍攝患者舌象圖片，每一份舌象圖片由中醫組專家會診，避免個人主觀判斷的偏倚，對于難以判讀或有爭議的舌象，由病區醫師核實。因醫生進入病區需要戴雙層手套，對脈診結果造成部分干擾，故脈診結果以供參考。最終四診合參，結合患者的檢驗檢查結果、影像學結果，進行辨證，判斷患者證型。（2）中醫證候量表評分。根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[2]以及SARS 報道[3]的中醫證候量表進行設計，其總分0～42 分，癥狀越多，評分越高，具體評分細則（見表1）。分別統計患者在服用新冠2 號方第1、7、14 天的中醫征候量表積分變化，評估新冠2 號方對普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者中醫證候的改善情況。（3）患者舌象、脈象治療前后變化。分別統計普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者在服用新冠2 號方第1、14 天的舌象、脈象，評估新冠2 號方對患者舌象、脈象的改善情況。

2.3 療效標準 參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》治愈標準[1]，統計患者連續2 次呼吸道標本新型冠狀病毒核酸陰性（采樣時間至少間隔1天）的時間。

2.4 統計學方法 應用SPSS 23.0 軟件處理數據。計量資料以均數±標準差描述，采用t 檢驗，計數資料均以例（率）描述，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者治療前后中醫證候量表積分比較 首診時最為常見的癥狀為發熱、咳嗽、咳痰及腹瀉，其中發熱以低熱為主，體溫在37.5～38℃之間，咳嗽較為劇烈，干咳為主，痰量不多。部分患者以胸悶、胸痛為首診表現，伴隨癥狀中，身痛、乏力、口干飲水較為常見。經過新冠2 號方治療14 天后，癥狀明顯改善。其中上焦呼吸道證候改善明顯，第7 天時發熱、咳嗽、咳痰等癥狀已較前明顯改善（P<0.01），第14 天時上述癥狀基本消失；消化道癥狀改善亦明顯，特別是腹瀉癥狀，患者因服用洛匹那韋/利托那韋、阿比朵爾抗病毒治療后，大部分出現藥物相關不良反應腹瀉，經過新冠2 號方治療后，7天癥狀明顯改善（P<0.01），14 天癥狀基本消失，納差、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀在第14 天時也有不同程度改善；伴隨癥狀改善略慢，如乏力、身痛癥狀，在第14 天時才有顯著改善（P<0.01）；胸悶、胸痛等癥狀，在第7 天時也有顯著改善（P<0.05，P<0.01）；從總分情況來看，新冠2 號方在治療普通型COVID-19 患者，第7 天各類癥狀已達到顯著緩解（P<0.01），第14天各類癥狀已基本消失。見表2。

表1 中醫證候評分量表

表2 40 例普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者治療前后中醫證候量表積分比較（±s）

表2 40 例普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者治療前后中醫證候量表積分比較（±s）

注：COVID-19 為新型冠狀病毒肺炎；與第1 天證候積分比較，aP＜0.05，aaP＜0.01

3.2 普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者治療前后舌象、脈象變化 首診時，普通型COVID-19 患者舌象多表現為淡紅舌或紅舌，舌苔多為白膩苔，少部分呈現黃膩苔，舌苔有齒痕的患者占據一半以上，脈象方面多為濡脈、滑脈。新冠2 號方治療14 天后，舌苔改善最為顯著，大部分患者舌苔均由膩苔轉變為薄苔，舌體齒痕也得到顯著改善，治療前后有顯著差異（P<0.05）。脈象在治療前后變化不顯著，可能與臨床實踐操作過程中因隔離防護要求，而產生判別的偏倚有關，可供參考。見表3。

表3 40 例普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者治療前后舌象、脈象變化[例（%）]

3.3 普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者治療后呼吸道標本核酸轉陰時間 40 例普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者均已治愈出院，連續2 次呼吸道標本新型冠狀病毒核酸檢測陰性的平均時間14.03 天。

4 討論

COVID-19 屬中醫“疫病”范疇。環境氣候潮濕，寒濕侵襲，則癥見惡寒發熱之表證；寒濕阻肺則癥見胸悶、憋氣、干咳少痰等肺失宣肅的表現；寒濕礙脾則癥見脘痞、納差、腹瀉等運化失司的表現。因此，“寒濕”是該病的重要病因，“濕阻三焦”是重要病機[4]。

新冠2 號方主要針對普通型寒濕阻肺證患者，以麻杏苡甘湯為基礎方進行加減化裁，此方原意為治療風濕所致的周身疼痛，但其病機與本次COVID-19 一致，乃風濕并重，阻滯經絡，氣血運行不暢，衛陽不充，失于防御，故受邪。“肺為水之上源”，化濕多在于調理肺氣以祛濕，肺主通調水道，氣化則濕化，故選擇麻杏苡甘湯，化濕兼解表；“脾為水之中州”，燥濕多在于恢復脾陽運化之功，因此選用燥濕之品多兼顧健脾和中，故加用蒼術、厚樸、姜半夏、蠶砂；“腎為水之下源”，利濕多通利小便恢復腎氣之氣化功能，因此多選用淡滲之品，故加用滑石、萆薢。在此基礎上，加用連翹、蟬蛻清熱利咽開音，顯著改善患者咳嗽、咽痛、低熱等癥狀。全方體現了吳鞠通在《溫病條辨》中治療濕熱病“宣上、暢中、滲下”之意。

從普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者的中醫證候積分結果來看，最為常見的癥狀為發熱、咳嗽，其中發熱以低熱為主，基本在37.5～38℃之間，咳嗽往往較劇烈，連聲頻作，甚至影響日常生活；咳痰情況而言，大部分表現為干咳或少有咳痰，痰量少，痰色清稀，痰質偏黏稠，不易咳出。不少患者合并乏力、頭身困重、肌肉酸痛等表現。此類癥狀往往體現以肺衛表證為主，濕毒困表郁肺，肺氣失宣的病機。新冠2號方具有燥濕祛邪解表，兼顧養陰，經治療后上述癥狀在第7 天已較前明顯改善，第14 天時基本消失。

其次較為常見的癥狀為胸悶、腹瀉、納差、惡心，部分患者以胸悶、胸痛為首診癥狀。而腹瀉在此類患者中尤為常見，在服用洛匹那韋/利托那韋（200mg/50mg）、阿比朵爾[5]后，腹瀉癥狀進一步加重，許多患者伴有不同程度納差、惡心，此多系上述藥物的不良反應。毒之邪化熱犯肺，肺與大腸相表里，故上焦肺病導致中焦胃腸功能紊亂。新冠2 號方具有溫化寒濕，宣肺通腑之效，蒼術、厚樸、姜半夏、蠶砂顧護脾胃，有助于脾多運化，通過利小便以實大便，經治療后，腹瀉癥狀在第7 天時已經顯著改善，余癥狀在第14 天已較前明顯改善或消失。

再者需要關注的癥狀就是口干多飲，熱邪傷陰是溫病演變的總體趨勢，因為溫病的治療歷來強調“留得一份津液，保得一份生機”。針對該病，不論衛氣營血任何時期，均應審視是否存在陰液虧虛的表現[6]。而養陰并非一味滋補，宣衛透熱、苦寒瀉熱均可祛熱除陰。新冠2 號方通過泄熱固陰，祛濕保陰，切合病機，顧護津液，患者治療7 天后癥狀顯著改善，14 天口干多飲癥狀基本消失。

“溫病查舌”是瘟疫病的重要診查方法之一，淡紅舌，白膩或黃膩苔伴有齒痕，濡脈，滑脈是普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者的重要舌脈特征，說明濕邪是COVID-19 的重要致病因素。經過新冠2 號方治療14 天后，舌象變化明顯，舌色轉淡，苔變薄變淺，體現新冠2 號方以驅邪為第一要義，側重祛濕辟穢，麻杏苡甘湯化濕、蒼術等辛燥品燥濕及滑石、萆薢等利濕，最終達到治療目的。

綜上所述，普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者中醫證候的臨床特點為：（1）多伴發熱：多為身熱不揚，不伴惡寒，無壯熱或煩熱；（2）干咳、少痰、咽喉不利；（3）乏力、倦怠感突出；（4）多伴有明顯的消化道癥狀，納差，甚至出現腹瀉、惡心等癥狀；（5）口干、口苦、不欲飲；（6）舌質多以淡紅舌、紅舌為主，舌苔以膩苔、白苔為主；（7）脈相多為濡脈、滑脈。總體病機為寒濕阻肺，濕阻三焦，新冠2 號方具有宣上、暢中、滲下之功，能顯著改善患者癥狀，縮短病程，提高臨床治愈率，值得臨床推廣應用。