長途運輸致犬陣發性肌紅蛋白尿病例分析

包喜軍 韓景志

肌紅蛋白是一種含鐵的、與氧結合的呼吸蛋白，它存在于骨骼肌、平滑肌和心肌中。肌紅蛋白尿癥系由不同原因引起的急性肌細胞壞死、橫紋肌溶解和肌紅蛋白從尿中排出所致的綜合征。該病由Meyer-Betz于1910年首先報道，1956年Bowden首次將其命名為橫紋肌溶解癥，以強調其基本的病理變化是肌肉壞死。該病在犬病臨床較為少見，但近期筆者遇到3例陣發性肌紅蛋白尿病例。

一、病例介紹

病例1，史賓格，母，2.5歲，在經12h長途運輸后7日出現棕色血尿癥狀；病例2，史賓格，公，5歲，在經12h長途運輸后10日出現棕黑色血尿癥狀；病例3，馬犬，公，3歲，在經12h長途運輸后6日出現棕色血尿癥狀。

臨床檢查：上述3頭患犬除有血尿癥狀外，無其它臨床表現，可視黏膜顏色正常，飲食欲正常或略降低。

二、診斷與治療

（一）血常規檢查

3頭患犬的RBC、HCT、HGB、RETIC、WBC、PLT等指標均處于正常范圍內。

(二）B超檢查

對3頭患犬進行腎臟、膀胱的B超檢查，在1頭患犬的膀胱內發現有疑似血凝塊，其余未見異常（見圖）。

圖A 膀胱內充滿尿液，膀胱壁表面有突起；

圖B 腎臟的B超檢查

（三）尿常規檢查

3頭患犬的尿潛血均為+++，紅細胞-。

（四）血液生化檢查

3頭患犬的血生化檢查結果（表1）表明，患犬的AST、LDH和CK有較大的升高，ALT、CREA、BUN略有升高。

表1.三頭患犬的血生化檢查結果

（五）診斷

根據病史調查，結合臨床癥狀及實驗室檢查，確定該3頭患犬為長途運輸、惡性高熱所致的肌紅蛋白尿。

（六）治療原則

限制患犬運動，提供通風、舒適的環境；提供大量飲水和靜脈補液以稀釋尿液，使用堿性藥物以堿化尿液，防止肌紅蛋白在腎小管中沉淀；適量應用抗生素，防治繼發感染；適量應用激素和脫水劑，預防急性腎功能衰竭的發生。

（七）預后

病例1，經連續治療3日后即恢復正常；病例2，經連續治療7日后恢復正常；病例3，治療1日即恢復正常。

1個月后隨訪并再次進行血生化檢查，所有指標均恢復正常。

三、討論

（一）肌紅蛋白尿與血紅蛋白尿的鑒別診斷

根據上述臨床癥狀，可明確為血紅蛋白尿或者為肌紅蛋白尿。血紅蛋白也是一種含鐵的能與氧結合的呼吸蛋白，僅存于紅細胞內，成人肌肉的肌紅蛋白含量約700μg/mL，約為肌肉總量的3%，當血管內溶血使血漿中血紅蛋白濃度升高超過結合珠蛋白所能結合的量時，血漿中游離的血紅蛋白即增多，若其濃度超過150μg/mL，即可以α或β雙聚體形式從腎小球濾過，并呈現肉眼可見的棕紅色尿。正常情況下，血漿中肌紅蛋白含量甚微，由于肌紅蛋白的分子較小，易通過腎小球過濾，所以一旦血漿中出現肌紅蛋白，就迅速地由腎小球濾出，尿中即可出現，尿液呈粉紅色，但很快變為棕色或棕黑色。臨床上該病的病因主要有：勞累后引起的陣發性肌紅蛋白尿，非習慣性的過度運動引起的行軍性肌紅蛋白尿，擠壓傷、電擊傷引起的骨骼肌的急性損傷，大手術創傷、CO中毒等均引起肌紅蛋白尿等。該病的診斷依據包括：勞累、代謝、感染、中毒、外傷等原因引起急性肌肉無力、腫脹、疼痛伴棕色尿；血清肌酶增高，以CK最顯著。肌紅蛋白尿為可治療的綜合征，主要包括限制活動、臥床休息；大量飲水、補液稀釋尿液；堿化尿液、防止肌紅蛋白尿在腎小管中沉淀。

血紅蛋白尿的常見病因有：紅細胞內的缺陷致溶血；免疫性、機械性、化學毒物或藥物、物理因素、生物因素等細胞外因素導致的溶血。肌紅蛋白尿的常見病因有：肌肉代謝紊亂、肌肉創傷、肌肉缺氧、肌肉炎癥、中毒、劇烈痙攣抽搐、惡性高熱等，其中，以飲酒、擠壓、癲癇等最常見。

肌紅蛋白尿與血紅蛋白尿的鑒別診斷：血紅蛋白尿常伴有血管內溶血特征，如：嚴重貧血、網織紅細胞增多、血清間接膽紅素增加等。肌紅蛋白尿有明顯誘因、肌肉癥狀及谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶等血清激酶升高，肌紅蛋白尿癥者血清顏色正常，而血紅蛋白尿者血清由于溶血而成粉紅色或紅色。

在無條件情況下，可通過觀察血清標本的顏色以鑒別肌紅蛋白尿和血紅蛋白尿，上述3例病犬的血清顏色正常，無溶血現象，且可視黏膜無貧血癥狀，故結合臨床癥狀、病史調查可確診為肌紅蛋白尿。

（二）惡性高熱致橫紋肌細胞損傷的致病機理

在原發性致病因素作用下，肌肉過度收縮引起肌肉高熱，不僅增加代謝率和ATP消耗，而且提高降解酶的活力(每增加1℃可提高10%)，使橫紋肌細胞更易發生損傷，細胞膜滲透平衡被破壞，毛細血管通透性增高，導致液體積聚于組織間隙造成局部水腫，嚴重影響了肌膜的完整性，導致橫紋肌溶解、壞死，并且組織中增高的血小板活化因子、白三稀、補體因子可作為化學誘導，又導致激活的中性白細胞濃度增高，造成肌肉進一步損傷，尤其在散熱困難的炎熱潮濕環境中肌肉損傷更為明顯。細胞膜滲透平衡被破壞，使骨骼肌細胞質中Ca2+濃度失控性升高，細胞內鈣超載繼發細胞功能失調，觸發肌纖維持續強直性收縮，磷酸化酶、蛋白酶、核酸酶被激活，細胞膜被降解，細胞呼吸抑制，ATP生成減少，隨之出現產熱量大量增加、組織缺氧、酸中毒及肌肉細胞壞死、彌漫性血管內凝血、心血管功能崩潰等表現，酶的激活需要更多的能量， 進一步加劇缺血細胞能量危機，最終導致細胞死亡。細胞質中Ca2+主要來源于肌漿網，系由于離子通道缺陷導致大量Ca2+從肌漿網釋放所致。此外，鈣池操縱的細胞外Ca2+內流也可能參與了惡性高熱的發作。