湖北省潛江市鄉村醫生收入結構現狀分析

李遠慶 楊 儉 宋虹汛 陳曉禹 高俊良 馮占春

1 華中科技大學醫藥衛生管理學院，武漢，430030；2 湖北省高等學校人文社科重點研究基地—農村健康服務研究中心，武漢，430030

自集體經濟瓦解、農村實施家庭聯產承包責任制以來，鄉村醫生重醫輕防、以藥養醫等問題長期存在。2009年實施的新醫改雖然破解了此困局，但鄉村醫生待遇偏低和保障制度缺失等新的問題凸顯[1]，并嚴重阻礙了鄉村醫生隊伍的發展[2]。2019年適逢新醫改實施10周年，但鄉村醫生隊伍在建設過程中仍然存在很多問題，如年齡結構老化，人員流失，收入偏低，保障不足等[3-4]。本研究對現階段湖北省潛江市鄉村醫生的收入結構進行研究，并分析收入結構形成的主要原因。

1 資料來源與方法

1.1 數據來源與研究方法

選取湖北省潛江市16個鄉鎮為研究對象，對2018年潛江市鄉村醫生收入報表進行篩選整理，排除2個數據缺失的鄉鎮，最終以14個鄉鎮作為研究對象。

對采集到的鄉村醫生收入報表數據進行篩選、分析，該截面數據涵蓋2018年該市鄉村醫生的衛生相關收入，包括基本公共衛生補助、門診診查費、基本藥物補助和村衛生室運行經費。在文獻研究及前期調研的基礎上，設計鄉村醫生收入情況調查問卷，問卷內容主要包括鄉村醫生一般情況調查和收入狀況調查等，研究其從事非衛生工作的兼職狀況并驗證性研究其各項衛生收入。2019年3月采用方便抽樣法，在14個鄉鎮中抽取6個鄉鎮的135名在崗鄉村醫生進行問卷調查，回收有效問卷132份，有效回收率97.78%。

1.2 統計學方法

采用Excel 2013進行數據整理、分析和圖表繪制；運用SPSS 19.0對每千人口鄉村醫生數與各項收入進行線性相關分析，P<0.05代表有統計學意義。

2 結果

2.1 各鄉鎮鄉村醫生衛生收入狀況

2018年潛江市14家鄉鎮衛生院共轄村醫647名，轄區人口565840人。從平均水平看，全市鄉村醫生2018年平均收入為28958.61元，其中基本公共衛生補助13948.52元(48.17%)；基本藥物補助4390.54元(15.16%)；村衛生室運行經費1810.90元(6.25%)；門診診查收入8815.03元(30.44%)。見表1。

鄉鎮村醫收入構成中，有13個鄉鎮公共衛生相關收入占比最高，1個鄉鎮門診診查收入占比最高，村衛生室運行經費收入在各鎮中均占比最低。有9個鄉鎮的基本公共衛生補助收入占比超過45%，7個鄉鎮高于50%，占比最高的G鎮達到了59.24%，占比最低的N鎮只有34.09%(圖1)。

圖1 潛江市各鄉鎮鄉村醫生平均收入結構

2.2 鄉村醫生人員配置與收入的關系

由于政策補助多以轄區人口為基礎下撥，因此鄉村醫生人均收入與每千人口鄉村醫生數密切相關。結果顯示，除門診診查收入外(P=0.335)，樣本鄉鎮鄉村醫生總收入及其他各項收入與每千人口鄉村醫生數呈負相關關系，差異有統計學意義(表2)。

2.3 鄉村醫生從事農副業的狀況

132名鄉村醫生中，男性81人(61.36%)，女性51人(38.64%)。年齡最小者25歲，年齡最大者67歲，平均年齡(47.80±9.65)歲。平均年總收入(包含副業)為35295.81元，其中平均衛生收入(不含副業)33445.36元，平均公衛補助15821.64元(47.31%)，平均基藥補助5355.34元(16.01%)，平均診療收入9814.70元(29.35%)，其他衛生相關收入(含村衛生室運行經費、村醫定額補助等)2453.67元(7.34%)，樣本鄉村醫生衛生相關收入結構與全市鄉村醫生平均收入結構基本吻合。在132人中，有43人(32.58%)有衛生活動外的副業，平均副業收入5620.93元，占其總收入比重為14.18%。由于潛江市盛行水產養殖，因此兼職“林牧副漁”的村醫人數最多。

表1 2018年潛江市各鄉鎮鄉村醫生收入情況

表2 每千人口鄉村醫生數與各項收入的相關性檢驗

3 討論

3.1 政府投入已經成為鄉村醫生收入的主要來源

從收入來源來看，政府財政投入已經對鄉村醫生收入水平發揮決定性的支撐作用。在鄉村醫生的4項主要收入中，基本公共衛生收入、基藥補助以及村衛生室運行經費3項均全額來自于政府財政投入，門診診查收入中醫保基金報銷比例也達到了80%。從平均收入結構來看，鄉村醫生的基本公共衛生補助收入是其現階段收入的主要構成部分(48.17%)；兼職非衛生工作的鄉村醫生，兼職收入在其總收入中的占比較小(14.18%)。從收入構成可以看出，衛生主管部門及鄉鎮衛生院等管理角色在鄉村醫生利益保障中起到了重要作用[5]，進而對其從業意愿和工作積極性產生深刻影響[6]。

鄉村醫生工作無論偏重基本公共衛生或是基本醫療都無法有效保障其收入水平。在行醫過程中，基本藥物補助與基藥使用量相關，而醫療活動可以促進基藥使用量，因此可以將基本醫療活動收入看做是門診診查費收入與基本藥物收入的結合。基于此，鄉村醫生從事基本醫療活動帶來的收入(45.60%)與提供基本公衛服務(48.17%)幾乎同等重要。因此從鄉村醫生視角來看，提高收入水平需要在日常服務提供中兼顧基本醫療服務與基本公共衛生服務。

3.2 每千人口鄉村醫生數與其收入狀況呈現反比關系

在潛江市級層面考核補助政策統一的前提下，除門診診查收入外，鄉鎮每千人口鄉村醫生數越多，包括總收入在內的各項收入越低。這是由于政府補助政策往往以村衛生室為單位，或以轄區人口為標準下撥，故出現了某一村衛生室或某一轄區鄉村醫生的人數越多，收入越低的現象。如一個村衛生室每年的運行經費約為3650元，村衛生室村醫人數越多，則其人均收入越低；在服務轄區人口一定的前提下，村醫人數越多，每個村醫服務居民人數會越少，收入相應減少。

由于村醫配置不同，加之各鄉鎮衛生院考核政策存在差異，導致各鄉鎮鄉村醫生的收入構成存在較大差異。可見，優化區域內村衛生室數量及單位衛生室中鄉村醫生崗位配置[7]，完善績效考核政策，是改善鄉村醫生收入結構，提高鄉村醫生收入水平的重要途徑，同時也是合理利用鄉村醫生人力資源的有效手段。

3.3 政策因素主導鄉村醫生收入結構形成

鄉村醫生收入結構的形成是各項政策主導的結果。政策補償可以劃分為兩大類，一是對鄉村醫生工作內容干預后的補償，如家庭醫生簽約服務、基本公共衛生服務項目的實施等，因為改變鄉村醫生工作內容或增加工作項目而作出的相應補償；二是對鄉村醫生缺失利益的補償，如診療服務收入補償、藥物收入補償等[8]，通過直接或間接的資金彌補鄉村醫生損失的經濟收益。政策因素的影響有著明顯的特征：①政策決策層次高，多項重要政策是由國務院、多部委直接發文并予以支持；②政策連續性強，各項政策逐步推進、規范且持續。政策推動了鄉村醫生收入結構的變化，基本公衛服務補助將在鄉村醫生收入構成中占據越來越重要的地位，藥物收入減少對鄉村醫生收入帶來的影響逐漸緩解，在各項政策激勵作用下[9]，鄉村醫生也更加認可現有的基于政府補償的收入結構體系[10-11]。

3.4 鄉村醫生兼職非衛生工作對收入的影響較小

結果顯示，鄉村醫生兼職非衛生工作帶來的收入影響已經非常有限，與以前“半農半醫”情況形成了鮮明反差。社會生產的進步和經濟的發展，對鄉村醫生現實利益和思想觀念產生深刻影響，直接改變了鄉村醫生的工作模式和收入結構。2000-2017年，城鄉勞動力流動人數從9191萬人增加到17185萬人[12]，體現了農業效益吸引力的不足。現在鄉村醫生從事副業需要考量諸多因素：①能否保質保量完成衛生相關工作量。在鄉村一體化大背景下，各項衛生工作任務量的增加和考核的規范化，使得鄉村醫生的行醫自由性受到了約束，從事副業的時間和精力受到了很大限制。②農副業的投入帶來的產出是否值得。隨著農副業生產的集約化和專業化發展，鄉村醫生從事農副業活動帶來的產出極為有限，相比之下衛生相關收入更多且更穩定，帶來的個人成就感更強[13]。伴隨著我國農村人口的地域流動和職業流動[14]，鄉村醫生的專業化程度將會進一步加強，農民身份會比之前更加弱化直至喪失，農副業收入也會漸漸淡出鄉村醫生的收入結構。

3.5 有效的管理體系對優化鄉村醫生收入結構提供了組織保障

自2011年實施鄉村一體化管理以來，鄉鎮衛生院的管理地位得到了有效提升[15]，鄉村醫生隊伍的穩定性也得到了加強[16]，為各項政策的落實提供了組織基礎。基本公共衛生補助、基藥補助等多項資金能夠在考核后下撥到鄉村醫生手中，離不開鄉鎮衛生院主導下的基層衛生管理體系。在研究樣本地區情況的基礎上，課題組對湖北省枝江、荊門等地區的鄉村一體化管理政策進行了調研訪談。在人事管理上，部分鄉鎮衛生院的負責人成為村衛生室的法人代表，村衛生室的管理權歸鄉鎮衛生院，產權歸村委會，實現了所有權與經營權分離；在鄉村醫生培養晉升方面，采取“鎮聘村用”的方式，具備執業醫師或助理執業醫師資格的優秀村醫可考錄進衛生院編制，市級層面也逐步開展了鄉村醫生定向免費培養工作；在保障措施上，包括養老保險、醫療意外保險等在內多項保障逐步納入政府部門和鄉鎮衛生院的統籌管理與補貼。鄉村一體化的管理體系，強化了鄉鎮衛生院對鄉村醫生人員、業務、績效、財務等方面的全面管理，推動了各項政策的落實，為鄉村醫生收入結構的優化和鄉村醫師隊伍的健康發展提供了強有力的組織保障。