基本醫療保險參與情況對流動人口階層自我定位的影響研究

李紅艷 曹 娜 周大輝

1上海工程技術大學管理學院，上海，201600；2天津職業技術師范大學經濟與管理學院，天津，300222

國家衛健委《中國流動人口發展報告2018》顯示，2017年底我國流動人口數為2.445億，占我國人口總數的17.59%。流動人口對經濟的促進作用有目共賭，對京津冀的相關研究表明，人口流動每增加一個百分點，經濟會增長0.841%[1]。流動人口在社會結構中具有重要作用，對其社會心態的關注有重要的現實意義。目前，流動人口基本醫療保險參保情況與全民參保目標還存在差距。基本醫療保險作為民生保障項目，除能夠有效分攤醫療負擔外，是否具有心理補償作用有待探討。階層自我定位作為一項心理感知，指個體對于自己在社會中所處階層的自我認知[2-3]。人們的階層自我定位越高，越有助于其社會心態的良好發展，促進社會穩定[4]。因此，本研究針對流動人口群體，研究基本醫療保險參與情況對流動人口階層自我定位的影響，為促進流動人口社會心態良好發展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數據來源于中山大學社會調查中心于2016年開展的以勞動力為主題的全國性跟蹤調查中國勞動力動態調查(China Labor-force Dynamics Survey, CLDS)。該調查采用多階段、多層次的概率抽樣方法，樣本覆蓋我國除港澳臺、西藏、海南以外的29個省市，共計21086份樣本數據。將勞動力人口中非流動人口數據剔除，僅保留流動人口樣本，共獲得2652個有效樣本，涉及到的問卷內容包括性別、年齡、婚姻、受教育程度、戶口、宗教信仰、工作、上一年稅后收入等信息。

1.2 研究方法

選擇傾向得分匹配法(Propensity Score Matching, PSM)估計基本醫療保險參與情況對階層自我定位的影響。在流動人口的基本醫療保險參加與否非隨機化的前提下，根據影響流動人口參與醫療保險的可觀察特征找出與參保組最為相似的對照組個體，構造一個近似隨機化的數據，通過比較匹配后兩組的差異(平均處理效應)即可得到基本醫療保險對流動人口階層自我定位的影響效應。平均處理效應為：

上式中N1表示參保組個數，參保組為流動人口中參加醫療保險的個體，yi表示處理組個體i的階層自我定位。依據問卷信息，采取10分制階層定位評分體系，分數越高，層級越高。y0i表示與參保組相匹配的對照組個體0i的階層自我定位，對照組即未參與醫療保險的流動人口。采用logit回歸對參保個體與未參保個體進行匹配，選取性別、年齡、婚姻、受教育程度、戶口、宗教信仰、工作、上一年稅后收入作為協變量。

1.3 統計學方法

運用Stata 14.0(英文版)進行描述性統計，采用t檢驗進行分析，雙側檢驗下，t>1.96時，認為該結果具有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

2652個有效樣本年齡分布在15-83歲之間，男性占44.3%，平均受教育年限為8.926年，農業戶口人數占56.6%，11.0%的流動人口有宗教信仰，91.6%的流動人口正處于工作狀態，上一年平均稅后收入為12631.67元。

2.2 參保和未參保流動人口階層自我定位情況

在1-10的階層自我定位分數中，分數越高，層級越高，其中，1分為最底層，10分為最頂層。表1反映了流動人口的階層自我定位分布。階層自我定位為中間值5的流動人口占比最多，為34.77%。階層自我定位為9、10分的流動人口均較少，占比分別為0.49%、0.57%。整體上看，階層自我定位為6分及以下的流動人口總占比92.61%。

表1 流動人口階層自我定位情況

圖1表示基本醫療保險參保流動人口與未參保流動人口階層自我定位情況分布。參與基本醫療保險的流動人口占比為80.47%，而未參保流動人口占比為19.53%。無論是參保流動人口群體還是未參保群體，自我定位為5分的流動人口均最多，占比分別為33.40%、40.66%。未參保群體階層自我定位平均值為4.056分，其中階層自我定位分數為7-10分的流動人口占比大幅下降，分別為1.93%、0.77%、0.97%、0.77%，總占比僅為4.44%；階層自我定位6分及以下的未參保流動人口總占比為95.56%。參保群體階層自我定位平均值為4.316分，其中階層自我定位分數為7-10分的流動人口占比分別為7.75%、4.52%、0.78%、1.19%，總占比為14.24%；階層自我定位為6分及以下的參保流動人口總占比85.76%。

圖1 參保和未參保流動人口階層自我定位分布

2.3 基本醫療保險參與情況對流動人口階層自我定位的平均處理效應

運用傾向得分匹配法時，為保證結果穩健性，分別采取K近鄰匹配、核匹配、半徑匹配3種匹配策略對參保組與未參保組流動人口進行匹配。表2表示3種匹配策略下基本醫療保險參與情況對階層自我定位的影響，其中平均處理效應(Average Treatment Effect on the Treated, ATT)表示在傾向得分匹配模型下參與基本醫療保險對流動人口階層自我定位的影響。從結果看，3種策略下T值均大于1.96，表明研究結果顯著，參與基本醫療保險對流動人口階層自我定位的平均處理效應分別為0.293、0.306、0.258。以3種匹配策略的平均值作為最終研究結果可知，在10分制下，參與基本醫療保險能夠使得流動人口階層自我定位提高0.285分。

表2 基本醫療保險參與情況對流動人口階層自我定位的平均處理效應

注：**表示5%的顯著性水平。

3 討論

3.1 流動人口階層自我定位呈現明顯的低位認同特征

流動人口階層自我定位結構并不符合“兩頭小、中間大”的橄欖型社會特征，也與我國公民整體階層定位特征有差異。雖然我國公民階層自我定位整體呈底端聚集特征[5]，但不超過60%的公民將自我定位為中下層[6]。與我國整體狀況相比，流動人口低位認同現象更為明顯，超過85%的人口將自己定義為6分及以下的中下層。其原因可能是，一方面，階層自我定位常以客觀階層為參照[7]，以社會經濟地位為階層劃分標準，流動人口所處的的客觀階層地位本身偏低[8]；另一方面，也與流動人口對自身階層地位的消極認同有關，即使是社會經濟地位較高的流動人口，由于受社會比較以及流入地障礙等因素影響，也可能會導致社會階層的低位認同，這有待于今后在充實數據的基礎上進行進一步探究。

3.2 未參保流動人口階層自我定位整體結構劣于參保流動人口

從上述流動人口階層自我定位狀況在參保與未參保流動人口中的差異可以看出，與未參保流動人口相比，參保流動人口階層自我定位分布結構更優。參保流動人口階層定位為1-4分的比例明顯低于未參保流動人口；在9分和10分的階層自我定位中，未參保流動人口與參保流動人口所占比重均較低，數值相差不大；但自我定位為5-8分的參保流動人口占比顯然高于未參保群體。因此，整體上看，與未參保流動人口階層定位相比，參保流動人口階層定位相對趨中，與理想的橄欖型社會結構更為接近。

3.3 參與基本醫療保險能夠有效提高流動人口階層自我定位水平

在10分制的階層自我定位體系下，以3種匹配策略平均值為準，參與基本醫療保險能夠使得流動人口階層自我定位由4.034分提高至4.320分。在消除分數量綱下，參與基本醫療保險能夠使得流動人口階層自我定位提高7.06%。這也充分反映了作為補償參保者因疾病導致的經濟損失的保險制度，基本醫療保險除能夠弱化經濟風險外，也具備一定的心理補償作用。

4 建議

4.1 加快基本醫療保險基金全國統籌

近年來，我國醫療保險在覆蓋率上已經取得了顯著進步，但是仍然有一小部分群體未參加基本醫療保險，全民參保目標還未完全實現[9]，人戶分離、參保率低的流動人口顯然是待突破的目標群體[10]。異地就醫結算、繳費年限互認障礙、管控風險等諸多醫保問題打擊了流動人口醫保繳費積極性，其本質問題均是統籌層次低[11]。可利用快速發展的信息技術，保證醫保基金管控，積極穩妥地推進提高統籌層次的任務，以此提高流動人口階層自我定位，助力其社會心態積極良好地發展。全國統籌目標可通過擴大異地就醫定點醫院覆蓋范圍、統一異地就醫備案政策等途徑逐步實現。

4.2 擴大基本醫療保險支付范圍

基本醫療保險對于流動人口階層自我定位的積極影響源于基本醫療保險應對醫療風險的能力。因此，除提高醫保基金統籌層次外，應進一步擴大基本醫療保險支付范圍以增進分攤風險能力。一方面鑒于大病致貧、大病返貧現象的存在，應合理擴充大病保險藥品目錄，另一方面應將居民常見病門診診療費用、慢性病管理過程中的相關診療、康復費用等納入支付范圍。

4.3 發展多層次醫療保險體系

基本醫療保險制度定位為“保基本”，保險力度有限，無法滿足每個參保個體重病以及慢性病患者的醫療需求。除基本醫療保險外，將補充醫療保險、商業保險和醫療救助等項目作為多層次醫療保險的重要內容，有望借此提高流動人口社會經濟地位，從而提高其階層自我定位水平，促進公民社會態度良好發展。