1978-2017年云南省衛生資源配置公平性變化趨勢分析

羅 寧 楊玉萍 楊蘊芝 劉 敏

1昆明醫科大學臨床技能中心，昆明，650500；2昆明醫科大學圖書館，昆明，650500

讓每一位公民都享有公平有效的衛生服務是衛生事業管理的目標之一[1]，而衛生資源配置的合理性是衛生事業可持續發展的基礎[2]，直接關系到人民群眾切身利益和健康水平[3]。我國改革開放以來，經濟發展水平不斷提高，同時人民對衛生資源服務的需求相應增長，加之城鄉之間衛生資源配置的顯著差異，導致了衛生資源配置公平性問題突出[4]。云南省位于西南邊陲，經濟發展水平落后，在醫療衛生方面的投入較低，而對偏遠貧困少數民族地區及農村的衛生資源投入更低，造成云南省衛生資源分布嚴重不均、欠發達偏遠地區醫療衛生供給嚴重不足的現狀[5]。《云南省人民政府關于印發云南省“十三五”衛生與健康規劃的通知》(云政發〔2017〕68號)提出進一步優化衛生資源配置，推進基本醫療衛生服務的公平性和可及性，縮小人群間和城鄉間衛生資源配置的差異，實現人人享有基本醫療衛生服務。國內關于衛生資源配置公平性的研究多采用基尼系數、泰爾指數、集中指數等方法進行評價，針對某地區1年或連續幾年的衛生資源配置公平性的研究較多，而對其進行長期動態變化分析的研究還相對較少。本文通過收集整理云南省1978-2017年病床數、衛生技術人員、執業(助理)醫師數據，基于基尼系數分析云南省40年衛生資源配置公平性，運用非參數檢驗方法對其變化趨勢進行分析，以期為云南省衛生資源優化配置及相關政策的制定提供理論依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

查閱1978-2017年云南省及各州市統計年鑒，選取衛生技術人員、衛生機構床位數、執業(助理)醫師數來表現云南省衛生資源配置。1978-2008年數據來自《60年大寫的云南》，通過對云南省129個縣的數據匯總統計獲取16個州市的數據，對于部分縣某些年份缺省的數據采用插值進行替代。由于統計口徑的變動，2004年以前人口數據為戶籍人口，2005年以后為常住人口，2002年及以后衛生機構為注冊數，醫師數系職業(助理)醫師數，此種情況對公平性分析影響不大。2009-2017年的數據來自于各州市政府網站的州市國民經濟和社會發展統計公報、《云南省衛生統計年鑒》。

1.2 統計學方法

選用衛生技術人員、執業(助理)醫師、床位數作為評價指標，計算云南省40年衛生資源的環比增長速率和衛生資源按人口、地理面積的基尼系數進行統計分析[6-7]。

采用非參數檢驗法(Mann-Kendall)客觀分析時間序列的變化趨勢[8]。

2 結果

2.1 云南省衛生資源配置情況

云南省40年衛生資源情況見表1。至2017年，衛生技術人員增長到283916人，平均環比增長速率為3.94%；執業(助理)醫師人數增長至93927人，平均環比增長速率為3.19%；床位數增長至274809張，平均環比增長速率為4.10%。床位數的平均增長速率最快，執業(助理)醫師增長最緩。自2007年后床位數呈快速增長趨勢，2009年后衛生技術人員、執業(助理)醫師增長速度較快。

2.2 衛生資源按人口配置公平性變化趨勢

1978-2017年云南省衛生資源按人口分布的基尼系數在0.125-0.320之間(圖1)，衛生資源按人口分布的公平性多數年份處于比較公平狀態，少數年份處于正常狀態，近年床位數的配置處于高度公平狀態。1978-2017年床位數按人口分布的基尼系數在0.125-0.320之間，除1990-1992年基尼系數超過了0.3，公平性處于正常狀態外，大部分年份處于相對公平狀態，2009年后基尼系數小于0.2，處于高度公平狀態。1978-2017年衛生技術人員按人口分布的基尼系數在0.183-0.305之間，多數年份基尼系數在0.2-0.3之間波動，處于相對公平狀態，2016年后低于0.2，處于高度公平狀態。1978-2017年執業(助理)醫師按人口分布的基尼系數在0.213-0.297之間上下起伏，處于相對公平狀態。

衛生資源按人口分布的基尼系數，按10年1組進行Mann-Kendall非參數檢驗，其統計量|Z|和β值見表2。1978-2017年床位數按人口分布的基尼系數整體呈顯著的下降趨勢，下降速度為每年0.0025，除1978-1987年呈不顯著的上升趨勢外，均呈下降趨勢，近10年下降趨勢顯著。衛生技術人員按人口分布的基尼系數整體呈不顯著的上升趨勢，在1978-1987年間的上升趨勢顯著，近10年下降趨勢顯著。執業(助理)醫師按人口分布的基尼系數整體呈不顯著的下降趨勢，1978-1987年呈顯著的上升趨勢，1988-2017年變化趨勢均不顯著。

表1 1978-2017年云南省衛生資源狀況

圖1 1978-2017年云南省衛生資源按人口分布的基尼系數變化趨勢

表2 衛生資源按人口分布的基尼系數Mann-kendall檢驗結果

2.3 衛生資源按地理配置公平性變化趨勢

1978-2017年云南省衛生資源按地理分布的基尼系數為0.308-0.441，衛生資源按人口地理的公平性多數年份處于正常狀態或警戒狀態(圖2)。1978-2017年病床數按地理分布的基尼系數在0.308-0.438之間，1981年基尼系數最低，2007年公平性最差。1978-2017年衛生技術人員按地理分布的基尼系數在0.357-0.430之間，1981年相對最好，2008年公平性最差。1978-2017年執業(助理)醫師按地理分布的基尼系數在0.351-0.441之間，2008年基尼系數最大，2003年最小。

圖2 1978-2017年云南省衛生資源按地理分布的基尼系數變化趨勢

1978-2017年床位數按地理分布的基尼系數整體呈顯著的上升趨勢，增長速度為每年0.0023，1978-1987年、1998-2007年呈顯著上升趨勢，每年上升速率分別為0.0032、0.0058，近10年以每年0.0047速度顯著下降(表3)。

表3 衛生資源按地理分布的基尼系數Mann-kendall檢驗結果

1978-2017年衛生技術人員按地理分布的基尼系數整體呈顯著的上升趨勢，增長速度為每年0.0012，1998-2007年以每年0.0047的速度顯著上升，近10年以每年0.0025的速度顯著下降。1978-2017年執業(助理)醫師按地理分布的基尼系數整體以每年0.0009的速度顯著上升，1978-2007年呈上升趨勢，僅在1978-1987年上升趨勢顯著，近10年呈不顯著的下降趨勢。

3 討論

3.1 云南省衛生資源總量不足

云南省40年來衛生資源總量和人口不斷增長，每千人口擁有衛生資源量仍處于較低水平，且2017年16個州市中一半以上的州市每千人擁有衛生資源量低于云南省平均水平。2017年全國每千人擁有病床數、衛生技術人員數、執業(助理醫師)數分別為5.71張、6.31人、2.44人，云南省每千人擁有衛生資源量除床位數略高于全國平均水平外，其余兩者均低于全國平均水平。在西南5省市中，每千人擁有執業(助理)醫師數最低，其余兩者皆低于貴州、四川等3省。《云南省“十三五”衛生與健康規劃》提出，到2020年全省每千人口床位數達到6張、執業(助理)醫師數達到2.5人，與此相比還存在一定差距。因此，今后還應加大衛生資源的人、財、物的投入，提高衛生資源的總量。

3.2 衛生資源按人口配置的公平性優于按地理配置，按地理配置的公平性整體呈顯著的上升趨勢

云南省衛生資源按人口配置的公平性優于按地理配置的公平性，與國內學者研究一致[9]。原因可能是衛生資源為人的健康服務，一直以來政府以每千人口擁有衛生資源量為指標進行配置，用該指標衡量區域之間的衛生資源配置狀況。經濟較發達的昆明、玉溪、文山等區域人口總量多、密度大，衛生資源的需求也相對較大，此類區域也集中了較多的衛生資源。臨滄、怒江、普洱等區域地理面積較大、人口相對較少、經濟發展水平相對較低，因此衛生資源單位面積配置的量較少。40年來云南省衛生資源數量的增加，按人口配置的公平性仍然處于相對公平的狀態，近10年來衛生資源配置的公平性有所改善，床位的公平性改善顯著。隨著衛生資源數量的增加，按地理配置的公平性呈顯著的上升趨勢，說明衛生資源公平性變差，衛生資源在地理面積的配置上分布不均。國內學者認為按地理配置的公平性在一定程度上可以解決衛生服務可及性問題[10]。若僅按地理面積占有的衛生資源評價其公平性，則人口密度低的區域衛生資源利用效率不高，導致資源浪費，人口密度大的區域會造成衛生資源過度利用，從而加重衛生技術人員的工作強度。對衛生資源配置進行統籌規劃時，應綜合考慮人口和地理因素，避免僅從單一方面對衛生資源配置的公平性進行分析所造成的偏倚，從而實現衛生資源配置的公平性和可及性[11]。

3.3 前30年衛生資源公平性無顯著改善，近10年床位數、衛生技術人員公平性有顯著改善趨勢

1978-1987年衛生資源基尼系數呈上升趨勢，不公平程度有加劇趨勢，其中執業(助理)醫師配置的公平性最差。改革開放后，經濟發展水平仍然較低，對衛生資源的投入較低，鄉村醫生流失，人才極度缺乏，經濟水平和教育程度沒有得到發展，衛生資源的總量增加較少。1988-1997年，在1994年后逐步引進市場競爭機制，但衛生資源的配置仍然以政府為主導，如大學畢業生工作的安排、農村衛生“三項建設”等，使得衛生資源配置的公平性變化趨勢不顯著。1998-2007年，隨著經濟的發展、教育水平的提高，政府逐漸放開市場，市場對衛生資源的配置的影響導致人口、衛生資源向經濟發展水平高的區域集聚，經濟不發達的區域衛生資源較少。衛生資源按人口分布的公平性變化不顯著，按地理分布的公平性呈上升趨勢，床位數、衛生技術人員的公平性呈顯著的上升趨勢。2008年后，民營醫院得到較快發展，促使床位數、衛生技術人員、執業(助理)醫師數相應增加，云南省“十二五”、“十三五”衛生與健康規劃的制定與實施對改善衛生資源配置的公平性起到了積極作用，床位數、衛生技術人員配置的公平性均得到顯著的改善，而執業(助理)醫師配置改善效果不顯著。可能是床位配置具有見效快、相對穩定的特點，加之近年來鄉村衛生室的建設及有關部門對偏遠貧困地區資源傾斜，公平性得到顯著改善。執業(助理)醫師是醫療服務的承擔者，其培養周期長，對人員能力素質要求高，培養難度較大，云南省醫師資格考試中的醫學綜合筆試通過率較低[12]。因此，執業(助理)醫師的公平性變化幅度小，改善效果不顯著。在充分利用市場對衛生資源配置時，還應發揮政府部門的宏觀調控的作用，針對偏遠貧困區域制定優惠政策、實行資源傾斜，優化和調整衛生人力資源結構，注重高層次衛生人才對基層和全省的輻射作用[13]，從而提高衛生資源配置的公平性。