武漢市某醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析

黃艷華 曾明平 劉 倩

1 武漢大學(xué)中南醫(yī)院審計(jì)處，武漢，430071；2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢，430022

近年來，各類自然災(zāi)害、技術(shù)事故、人員傷害等事故突發(fā)頻發(fā)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生了極大的影響。同時(shí)《三甲綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》明確規(guī)定參與評(píng)審的醫(yī)院需要對(duì)醫(yī)院進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析(Hazard Vulnerability Analysis，HVA)，并制定各項(xiàng)緊急應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)院災(zāi)害脆弱性是指醫(yī)院受到各種潛在災(zāi)害影響的可能性及它對(duì)災(zāi)害的承受能力[1]。目前，各界學(xué)者對(duì)醫(yī)院HVA的研究大多停留在定性研究階段，如運(yùn)用PDCA循環(huán)理論改進(jìn)醫(yī)院應(yīng)急管理工作[2-3]，采用專家打分法對(duì)醫(yī)院災(zāi)害脆弱性現(xiàn)狀進(jìn)行分析[4]，對(duì)其進(jìn)行的定量分析也大多集中在凱撒模型的運(yùn)用[5-6]。整體來看，對(duì)醫(yī)院HVA的研究方法較為局限，存在諸多問題。因此需要構(gòu)建一套完善的脆弱性分析指標(biāo)，客觀準(zhǔn)確地對(duì)醫(yī)院災(zāi)害脆弱性進(jìn)行評(píng)估。本研究綜合文獻(xiàn)計(jì)量和醫(yī)院管理實(shí)際狀況，提出一套三級(jí)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；綜合專家會(huì)商法和風(fēng)險(xiǎn)矩陣法，對(duì)醫(yī)院災(zāi)害脆弱性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估；采用二維風(fēng)險(xiǎn)矩陣與三維風(fēng)險(xiǎn)圖明確醫(yī)院災(zāi)害脆弱點(diǎn)，為后期運(yùn)營(yíng)管理提供決策支持。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究以武漢市某大型綜合三甲醫(yī)院災(zāi)害脆弱性專家委員會(huì)成員為研究對(duì)象。該委員會(huì)成員從院內(nèi)工齡超過30年且職稱副高級(jí)以上、職位副科級(jí)以上的專家?guī)熘羞x拔，確保對(duì)醫(yī)院歷年來經(jīng)受的災(zāi)害及其造成的后果有清晰的認(rèn)識(shí)與評(píng)估。院內(nèi)災(zāi)害脆弱性專家委員會(huì)共21位成員，包括8位院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)處、保衛(wèi)處、后勤保障部、信息中心、設(shè)備處、院感辦、護(hù)理部、工會(huì)、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、輸血科等十多個(gè)部門中的專家代表共13名。其中71.43%從事雙崗位，28.57%從事管理崗位。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)計(jì)量法。數(shù)據(jù)來源于中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版庫，在中國知網(wǎng)高級(jí)檢索頁面，輸入主題“醫(yī)院”、關(guān)鍵詞“脆弱性”，發(fā)表年度從1998-2019，共檢索到107篇文獻(xiàn)，其中30篇涉及醫(yī)院災(zāi)害脆弱性指標(biāo)體系，剔除放射科、設(shè)備、消毒供應(yīng)中心、藥學(xué)部等局部分析，共21篇文獻(xiàn)提及醫(yī)院應(yīng)急和綜合災(zāi)害脆弱性指標(biāo)。對(duì)文獻(xiàn)中的指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與計(jì)量分析，選取其中出現(xiàn)頻數(shù)超過10的自然類、技術(shù)類、人員類和危險(xiǎn)品類四大因素，及內(nèi)部出現(xiàn)頻率較高的30個(gè)指標(biāo)作為本研究的初步指標(biāo)體系。

1.2.2 專家會(huì)商法。2017年災(zāi)害脆弱性評(píng)估會(huì)議上，共19位委員列席(2位委員外地出差)，委員參與率90.48%，在回顧前三年災(zāi)害情況及各部門2017年災(zāi)害情況介紹的基礎(chǔ)上，與會(huì)專家結(jié)合本院往年實(shí)際情況對(duì)列出的4個(gè)維度30個(gè)指標(biāo)進(jìn)行第一輪指標(biāo)會(huì)商，經(jīng)統(tǒng)計(jì)刪減排名最靠前的污水系統(tǒng)故障(20.9%)、罷工事件(19.4%)、放射物質(zhì)泄漏(16.4%)三個(gè)因素，共選取27個(gè)指標(biāo)作為本次指標(biāo)，如圖1所示。同時(shí)對(duì)該指標(biāo)體系依據(jù)表1賦分法則進(jìn)行第二輪會(huì)商，共發(fā)放19份表格，有效回收19份，專家積極系數(shù)為100%。

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)矩陣法。通過定性與定量分析，綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)影響和風(fēng)險(xiǎn)概率兩方面的因素，評(píng)估因素對(duì)項(xiàng)目的影響情況[7-8]。

1.2.4 權(quán)重計(jì)算。從具有高級(jí)職稱的專家中選取工齡排名前十的專家，匯總10位專家的評(píng)分值，歸一化計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重，包括可能性與嚴(yán)重性的權(quán)重，以及嚴(yán)重性內(nèi)部人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部響應(yīng)、外部響應(yīng)的權(quán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文采用Excel 2013對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，并用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Visio 2013繪制框架圖，并基于SigmaPlot 13.0繪制三維風(fēng)險(xiǎn)圖。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)體系構(gòu)建

在文獻(xiàn)計(jì)量的基礎(chǔ)上，結(jié)合院方實(shí)際情況，從自然災(zāi)害類、技術(shù)災(zāi)害類、人員傷害類、危險(xiǎn)品類四個(gè)維度對(duì)醫(yī)院災(zāi)害進(jìn)行歸納，列出共涵蓋27種二級(jí)指標(biāo)(分別用C1-C27表示)的災(zāi)害脆弱性分析指標(biāo)體系[9]，在Visio 2013中繪出如圖1所示。同時(shí)選取文獻(xiàn)中運(yùn)用最多的可能性和嚴(yán)重性(人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部響應(yīng)、外部響應(yīng))評(píng)估角度和0-3評(píng)分法，具體評(píng)分準(zhǔn)則見表1。

2.2 二維風(fēng)險(xiǎn)矩陣評(píng)價(jià)

結(jié)合專家評(píng)分表，代入各指標(biāo)的權(quán)重，計(jì)算各指標(biāo)的可能性與嚴(yán)重性等級(jí)。本研究將可能性分為5個(gè)等級(jí)：罕見(0-0.6)、不大可能(0.6-1.2)、有可能(1.2-1.8)、非常可能(1.8-2.4)、必然發(fā)生(2.4-3.0)。同時(shí)將嚴(yán)重性分為5個(gè)等級(jí)：非常低(0-0.6)、低(0.6-1.2)、中度(1.2-1.8)、高(1.8-2.4)、非常高(2.4-3.0)。將可能性(X)與嚴(yán)重性(Y)組成風(fēng)險(xiǎn)矩陣，若X等級(jí)大于Y等級(jí)，且相差1個(gè)等級(jí)以上，則指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)處于等級(jí)I，反之相差1個(gè)等級(jí)則處于等級(jí)II；若X、Y所處等級(jí)相同，則指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)處于等級(jí)III；若X等級(jí)小于Y等級(jí)，且相差1個(gè)等級(jí)，則指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)處于等級(jí)Ⅳ，反之相差1個(gè)等級(jí)以上則處于等級(jí)Ⅴ。5個(gè)等級(jí)災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)依次增加。

圖1 脆弱性分析指標(biāo)體系

表1 HVA評(píng)估賦分標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 一級(jí)指標(biāo)分析。經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)值計(jì)算可知，技術(shù)災(zāi)害類R2=3.67、人員傷害類R3=3.45，處于Ⅳ級(jí)，自然災(zāi)害類R1=2.93、危險(xiǎn)品類R4=1.96，屬于Ⅲ級(jí)。因此對(duì)醫(yī)院災(zāi)害進(jìn)行綜合控制的基礎(chǔ)上，需重點(diǎn)把控技術(shù)災(zāi)害類和人員傷害類。

2.2.2 二級(jí)指標(biāo)分析。從可能性角度，信息系統(tǒng)故障(C6)、電梯故障(C9)、重大醫(yī)患糾紛(C16)、患者院內(nèi)跌倒/墜落(C18)因素處于五級(jí)，其余指標(biāo)較為均勻分布在二、三、四等級(jí)中。從嚴(yán)重性角度，院內(nèi)火災(zāi)(C5)、信息系統(tǒng)故障(C6)較為嚴(yán)重，處于四級(jí)，其余25個(gè)因素均分布在三級(jí)。此外，信息系統(tǒng)故障(C6)、重大醫(yī)患糾紛(C16)、患者院內(nèi)跌倒/墜落(C18)、電梯故障(C9)4個(gè)指標(biāo)處于Ⅴ級(jí)，且風(fēng)險(xiǎn)值依次降低，共七個(gè)指標(biāo)處于Ⅳ級(jí)、十二個(gè)指標(biāo)處于Ⅲ級(jí)、五個(gè)指標(biāo)處于Ⅱ級(jí)、無指標(biāo)處于Ⅰ級(jí)。此脆弱性評(píng)估結(jié)果與實(shí)際情況相符，針對(duì)該四類較脆弱的指標(biāo)，應(yīng)及時(shí)采取措施。

2.3 三維曲線圖分析

以可能性為X軸、嚴(yán)重性為Y軸，風(fēng)險(xiǎn)值為Z軸，在SigmaPlot 13.0中繪出三維曲線圖，如圖2所示。可知專家評(píng)價(jià)差異程度排序?yàn)槲ｋU(xiǎn)品類>自然災(zāi)害類>人員傷害類>技術(shù)災(zāi)害類，這主要是專家的信息接收與主觀性認(rèn)知差異導(dǎo)致的。由風(fēng)險(xiǎn)矩陣計(jì)算結(jié)果可知，這四類災(zāi)害發(fā)生的可能性大小排序?yàn)榧夹g(shù)災(zāi)害類>人員傷害類>自然災(zāi)害類>危險(xiǎn)品類。因此可見，專家對(duì)災(zāi)害的認(rèn)知準(zhǔn)確程度與災(zāi)害發(fā)生的可能性大小存在一定程度的關(guān)聯(lián)，即發(fā)生可能性越大的災(zāi)害事件，專家委員會(huì)對(duì)其了解程度更偏向于一致化，而對(duì)于可能性較小的災(zāi)害事件，專家對(duì)其認(rèn)知?jiǎng)t存在一定程度偏差。

圖2 醫(yī)院災(zāi)害脆弱性因素三維曲線

3 討論

3.1 風(fēng)險(xiǎn)矩陣法可用于醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析

技術(shù)災(zāi)害類與人員傷害類風(fēng)險(xiǎn)值較大，信息系統(tǒng)故障發(fā)生可能性最大，院內(nèi)火災(zāi)發(fā)生可能性最大，而在三級(jí)指標(biāo)中信息系統(tǒng)故障(C6)、重大醫(yī)患糾紛(C16)、患者院內(nèi)跌倒/墜落(C18)、電梯故障(C9)4個(gè)指標(biāo)為風(fēng)險(xiǎn)值排名前四的災(zāi)害因素。這一結(jié)果與災(zāi)害分析委員會(huì)常用的凱撒模型分析的前四位脆弱性災(zāi)害一致。同時(shí)與院方相關(guān)部門的記錄統(tǒng)計(jì)基本一致，這一結(jié)果表明風(fēng)險(xiǎn)矩陣在醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析中的運(yùn)用是有效、可行的，后期可用于醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析領(lǐng)域。相應(yīng)主導(dǎo)部門需針對(duì)這四個(gè)因素作出具體應(yīng)對(duì)措施。① 信息系統(tǒng)故障：主導(dǎo)部門信息中心，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管、備份數(shù)據(jù)庫、電子病歷培訓(xùn)；細(xì)化應(yīng)急預(yù)案。② 重大醫(yī)患糾紛：主導(dǎo)部門醫(yī)務(wù)處，加強(qiáng)溝通技巧； 三基三嚴(yán)培訓(xùn)、加強(qiáng)日常督查；引入第三方調(diào)解。③ 患者院內(nèi)跌倒/墜落：主導(dǎo)部門護(hù)理部，整改制度流程、警示教育培訓(xùn)、改善科室環(huán)境、制定溫馨提示卡。④ 電梯故障：主導(dǎo)部門后保部，做到專人維檢、專人疏導(dǎo)、有序搭乘、明顯標(biāo)識(shí)。

3.2 定性指標(biāo)受專家主觀認(rèn)知影響較大

目前醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析領(lǐng)域采用的數(shù)據(jù)大多為專家定性評(píng)估數(shù)據(jù)，目前的評(píng)價(jià)結(jié)果在一定程度上受專家的主觀認(rèn)知影響較大。因此，可在后續(xù)研究中由定性指標(biāo)轉(zhuǎn)化為定量與定性指標(biāo)結(jié)合的形式，采用次數(shù)、時(shí)間、財(cái)產(chǎn)損失等客觀統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，以減少主觀認(rèn)知對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響，進(jìn)一步增強(qiáng)評(píng)估結(jié)果的真實(shí)性、可靠性和準(zhǔn)確性。

3.3 多種智能評(píng)估方法引入醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析領(lǐng)域

據(jù)醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，共計(jì)72%的文獻(xiàn)采用凱撒模型，也有問卷法、層次分析法、PDCA法等的運(yùn)用。但在這一領(lǐng)域很少有風(fēng)險(xiǎn)矩陣、云模型、支持向量機(jī)、系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)等智能評(píng)估方法的運(yùn)用，同時(shí)對(duì)結(jié)果的展現(xiàn)也多局限于表格，少有直觀生動(dòng)的圖形，如散點(diǎn)圖、三維圖等。本研究將風(fēng)險(xiǎn)矩陣法引入醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析中，選用二維風(fēng)險(xiǎn)矩陣和三維曲線圖對(duì)結(jié)果進(jìn)行展現(xiàn)，二維風(fēng)險(xiǎn)矩陣從可能性與嚴(yán)重性兩個(gè)維度，根據(jù)等級(jí)劃分與顏色標(biāo)識(shí)，直觀展現(xiàn)指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀，三維曲線圖則從評(píng)估專家認(rèn)知偏差角度側(cè)面反映評(píng)估的可靠性，并在一定程度上體現(xiàn)指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。因此后期研究中可引入多種類型智能評(píng)估方法，同時(shí)加強(qiáng)圖表結(jié)合，豐富表現(xiàn)形式的多樣性。