四川省產(chǎn)科醫(yī)療損害責(zé)任糾紛法律特征與預(yù)防策略

蔣 培 閆翔宇 田 宇林子義 王璐菲 方一安, 3

1四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/四川大學(xué)華西第四醫(yī)院，成都，610041；2北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京，100191；3四川大學(xué)法學(xué)院，成都，610207

醫(yī)療損害責(zé)任指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中因過錯(cuò)造成患者損害而應(yīng)依法承擔(dān)的損害賠償責(zé)任[1]。近年來，因醫(yī)療損害導(dǎo)致的糾紛數(shù)量持續(xù)上升，不但給醫(yī)患雙方帶來身心傷害，還造成了相當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)損失。相比其他科室，產(chǎn)科醫(yī)療糾紛在案件數(shù)量及賠償金額方面都位居前列[2]。2014年我國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件中，產(chǎn)科案件數(shù)占比與賠償金額均高居第二[3]，且案件數(shù)量逐年增長(zhǎng)[4]。產(chǎn)科醫(yī)療活動(dòng)的對(duì)象較為脆弱，妊娠分娩過程情況復(fù)雜，容易出現(xiàn)許多并發(fā)癥并導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局；加之患方對(duì)產(chǎn)婦安全分娩及胎兒平安出生的期望較高，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。盡管目前醫(yī)療糾紛形勢(shì)較為嚴(yán)峻，但針對(duì)產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的研究較少，且多從學(xué)理上探究其成因及賠償情況，鮮有全面的實(shí)證研究，不利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，做好預(yù)防。因此，本文以四川省為例，對(duì)產(chǎn)科分娩相關(guān)醫(yī)療損害案件的民事判決進(jìn)行較為全面的統(tǒng)計(jì)描述，分析總結(jié)案件審判特征及案情特征，為產(chǎn)科的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理提供參考。

1 資料來源和方法

1.1 研究對(duì)象

中國裁判文書網(wǎng)是由最高人民法院根據(jù)《最高人民法院關(guān)于人民法院在互聯(lián)網(wǎng)公布裁判文書的規(guī)定》搭建的文書傳送網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，明確除法律有特殊規(guī)定的以外，生效的裁判文書將全部公布于該平臺(tái)。本文以“醫(yī)療損害”為關(guān)鍵詞，于2018年7月15日下載所有中國裁判文書網(wǎng)上可檢索到的四川省醫(yī)療損害民事判決書1530份。通過嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選139例“產(chǎn)科醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”案件作為研究對(duì)象。納入與排除程序如圖1。

圖1 納入與排除程序

1.2 研究方法

由兩名研究者獨(dú)立提取案件的審判特征，包括審判年份、所屬地域、審判程序、審判結(jié)果等及案情特征，如患者起訴原因、賠償金額、鑒定情況等信息，運(yùn)用Excel 2010錄入，并由第三名研究者進(jìn)行核對(duì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，通過中位數(shù)M(四分位數(shù)間距IQR)的形式描述金額分布，運(yùn)用Mann-Whitney U檢驗(yàn)以及Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 案件一般情況

139起案件中，發(fā)生于2012年3起、2013年15起、2014年20起、2015年22起、2016年37起、2017年34起、2018年8起。判決下達(dá)距產(chǎn)婦生產(chǎn)平均耗時(shí)2年6個(gè)月，最短3個(gè)月，最長(zhǎng)達(dá)13年9個(gè)月。共涉及四川省19個(gè)市/州，73個(gè)縣/區(qū)的129家醫(yī)院。大部分判例來源于成都(27起，19.4%)，其次為綿陽(17起，12.2%)、瀘州(15起，10.8%)、宜賓(12起，8.6%)、南充(12起，8.6%)和樂山(11起，7.9%)等地。

2.2 審判特征

34.5%(48/139)的案件進(jìn)行了上訴。其中，一審“駁回患方請(qǐng)求”案件上訴率51.6%(16/51)，“患方獲賠”案件上訴率29.6%(32/108)。無論上訴方是患方、醫(yī)方或醫(yī)患雙方，各上訴類型均有改判案件，改判率達(dá)31.3%(15/48)。改判案件中，26.7%(4/15)推翻一審判決，73.3%(11/15)上調(diào)醫(yī)方賠付額。案件審判程序情況見圖2。

圖2 四川省139起產(chǎn)科醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件審判特征注：一審案件中1起為重審案件，二審案件中2起為重審案件

2.3 案情特征

2.3.1 案件分類與賠償情況。案件獲賠率為79.1%，獲賠案件中，醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任≥50%的案件數(shù)占比59.1%。損失合計(jì)中位數(shù)為366392元，最高為3112091元；醫(yī)方賠償額中位數(shù)為140156元，最高為1452968元，詳見表1。其中，“損失合計(jì)”指法院認(rèn)定患方包括精神撫慰金的各項(xiàng)損失費(fèi)用合計(jì)；“醫(yī)方賠償額”指損失合計(jì)中醫(yī)方按責(zé)任比例計(jì)算的應(yīng)賠償額。損失合計(jì)和醫(yī)方賠償額均不包含鑒定費(fèi)。

139起糾紛中，除1起系醫(yī)院管理失誤(抱錯(cuò)新生兒)，其余138例均由過失醫(yī)療行為引起。按損害對(duì)象將案件分為“產(chǎn)婦”、“新生兒/胎兒”和“產(chǎn)婦+新生兒/胎兒”并進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)三者損失合計(jì)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(H=4.718，P=0.950)，但三者醫(yī)方賠償額的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=8.395，P=0.015)，中位數(shù)分別為159700元、107651元、382864元。經(jīng)兩兩比較，新生兒/胎兒類案件的醫(yī)方賠償額小于另兩類案件(P<0.05)。根據(jù)損害類型進(jìn)一步細(xì)分，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦類案件中，死亡較損傷類案件的損失合計(jì)和醫(yī)方賠償額均更高(P<0.05)；新生兒/胎兒類案件中，活產(chǎn)死亡的損失合計(jì)與醫(yī)方賠償額均最高，新生兒損傷次之，死產(chǎn)類案件最低(P<0.05)。

2.3.2 鑒定情況與醫(yī)方過失原因。83.5%(116/139)的案件經(jīng)過了醫(yī)療過錯(cuò)或(和)醫(yī)療事故鑒定，經(jīng)過鑒定的案件中，87.9%判決醫(yī)方賠償案件(102/116)。根據(jù)鑒定意見，提取醫(yī)方過失首位原因。共有83份文書對(duì)醫(yī)方過失原因進(jìn)行描述，其中4份文書涉及產(chǎn)婦和胎兒/新生兒兩者。

醫(yī)方過失原因主要可分為管理及操作兩大方面。11.5%(10/87)和12.6%(11/87)的案件主要由于病歷書寫和醫(yī)患溝通等問題；75.9%(66/87)的案件醫(yī)方過失主因?yàn)獒t(yī)療決策或操作缺陷，其中，10.3%(9/87)于產(chǎn)前(如產(chǎn)前檢查與診斷不到位、產(chǎn)前備血不充分等)，33.3%(29/87)于產(chǎn)時(shí)(如麻醉損傷神經(jīng)、分娩過程操作不當(dāng)、產(chǎn)程監(jiān)測(cè)或胎監(jiān)不足等)，25.3%(22/87)于產(chǎn)后(分娩后病情處理不到位)，另有6.9%(6/87)案件用藥欠妥為醫(yī)方過失的首要原因。

3 討論

3.1 產(chǎn)科糾紛法律特征

產(chǎn)科糾紛復(fù)雜程度較高，一方面是產(chǎn)科醫(yī)療活動(dòng)本身的特點(diǎn)所致，例如對(duì)象特殊，孕期長(zhǎng)，環(huán)節(jié)多等因素；另一方面也因?yàn)槲覈t(yī)療損害立法和司法實(shí)踐中尚存在諸多問題[5]。2017年12月14日開始施行的《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡(jiǎn)稱《司法解釋》)，厘清了諸多基本問題[6]，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范醫(yī)療糾紛提供重要參考。

3.1.1 產(chǎn)科訴訟困難耗時(shí)，患方易訴諸暴力。從損害對(duì)象看，產(chǎn)科糾紛既涉及胎兒或新生兒，也有產(chǎn)婦，甚至兩者均有，這與其他醫(yī)療糾紛相比更為特殊，損害認(rèn)定與賠償額確定也更為困難；同時(shí)由于孕婦并非患有疾病而前往醫(yī)院就診，患方期望高，對(duì)不良結(jié)局不滿程度也較高，也較難與醫(yī)方就賠償金額達(dá)成一致。另外，產(chǎn)科醫(yī)療糾紛鑒定仍延續(xù)二元化格局，無法避免由醫(yī)學(xué)會(huì)主導(dǎo)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與法醫(yī)主導(dǎo)的醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定之間的沖突，加大了訴訟的困難程度。從審判程序看，產(chǎn)科糾紛案件上訴率為34.5%，而上訴改判率達(dá)31.3%，側(cè)面反映了產(chǎn)科案件的復(fù)雜性，因果難以確定。從糾紛時(shí)長(zhǎng)看，產(chǎn)科案件平均達(dá)2年6個(gè)月，略高于全國醫(yī)療糾紛案件2年3個(gè)月的均值[7]。同時(shí)，產(chǎn)科對(duì)象較為脆弱，病程長(zhǎng)，病情嚴(yán)重，例如新生兒腦損傷因病情發(fā)展會(huì)產(chǎn)生后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致糾紛長(zhǎng)達(dá)十余年，造成了巨大的訴訟壓力。由于我國《侵權(quán)責(zé)任法》完全沒有規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任的舉證責(zé)任緩和規(guī)則，把違法行為、損害事實(shí)、因果關(guān)系和過錯(cuò)四個(gè)要件全部交給患者，使患者承擔(dān)過重的舉證責(zé)任[8]，因此，一些患者更不愿意通過訴訟途徑解決醫(yī)療糾紛，而是以暴力方式索賠[9]，導(dǎo)致產(chǎn)科案件針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的暴力事件發(fā)生數(shù)量高居第一[10]。《司法解釋》頒布后，不強(qiáng)制患者承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失和因果關(guān)系要件的舉證責(zé)任，這在一定程度上彌補(bǔ)了《侵權(quán)責(zé)任法》的不足，在保護(hù)受害患者的訴訟權(quán)利和實(shí)體權(quán)利方面有所改善[5]。

表1 139起產(chǎn)科醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的分類及賠償情況

注：a對(duì)成組兩獨(dú)立樣本進(jìn)行Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)；b對(duì)成組多樣本進(jìn)行Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)，P<0.05者，利用Bonferroni法對(duì)α校正后進(jìn)行兩兩比較分析。

3.1.2 產(chǎn)科糾紛賠償額較高，各類案件差異明顯。四川省產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案件最高賠償額為145萬元，賠償額中位數(shù)約為14.02萬元，遠(yuǎn)高于全國各類醫(yī)療損害糾紛案件(7.05萬元)[11]，加之糾紛發(fā)生數(shù)多[12]，給醫(yī)院及醫(yī)生造成了極大的壓力，易導(dǎo)致防御性醫(yī)療盛行，最終損害患者的利益。就不同類型案件而言，雖各案件損失合計(jì)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但產(chǎn)婦損害賠償額高于新生兒/胎兒損害案件，主因?yàn)楫a(chǎn)婦損害案件中醫(yī)方責(zé)任較大，提示在產(chǎn)科醫(yī)療活動(dòng)中尤其應(yīng)規(guī)范操作，減少失誤。在產(chǎn)婦案件中，產(chǎn)婦死亡賠償額(中位數(shù)446217元)最高，主要是因?yàn)楫a(chǎn)婦死亡多可支持喪葬費(fèi)，加之死亡賠償金高于殘疾賠償金，故家屬所獲賠償較高，提示預(yù)防產(chǎn)婦死亡的重要性。而在新生兒/胎兒損害案件中，活產(chǎn)死亡及新生兒損傷案件的損失合計(jì)和賠償額均明顯高于死產(chǎn)案件，原因在于我國《民法通則》與《民法總則》一般不承認(rèn)胎兒為自然人，故死胎無法獲得死亡賠償金，且由于其損害對(duì)象與權(quán)利主張者為產(chǎn)婦，醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)與住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等普遍低于損傷的新生兒，故死產(chǎn)案件賠償額較低，提示在重視分娩過程操作的同時(shí)，更應(yīng)做好產(chǎn)后工作，防止新生兒損害。

3.2 產(chǎn)科糾紛成因及防范

本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)科糾紛獲賠案件中，醫(yī)方擔(dān)責(zé)50%及以上的案件達(dá)59.1%，遠(yuǎn)高于全國各類醫(yī)療糾紛30.8%的平均水平[3]，側(cè)面反映了產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高，質(zhì)量管理亟待落實(shí)。

3.2.1 應(yīng)全程規(guī)范產(chǎn)科醫(yī)療決策或操作。本研究對(duì)經(jīng)鑒定的獲賠案件分析表明，產(chǎn)科醫(yī)療糾紛醫(yī)方過失原因眾多，絕大部分案件(75.9%)源于醫(yī)療決策或操作缺陷，且過錯(cuò)可發(fā)生于懷孕分娩全程，提示醫(yī)方防范糾紛的關(guān)注點(diǎn)不應(yīng)只在產(chǎn)時(shí)，而應(yīng)全程予以重視。

① 產(chǎn)前：7起產(chǎn)婦死亡案件經(jīng)尸檢后發(fā)現(xiàn)，大出血為主要原因(4/7)，且多由產(chǎn)前備血不充分導(dǎo)致術(shù)中輸血不及時(shí)引起(3/4)，提示產(chǎn)前應(yīng)對(duì)每位孕婦做好血型和RH分型，針對(duì)高危孕婦應(yīng)備好血及血制品。而產(chǎn)前檢查和診斷不到位是缺陷兒出生的直接原因，9起該類案件中，6起(4起四肢畸形，1起神經(jīng)管畸形，1起先天性心臟病)判決醫(yī)方賠償，提示產(chǎn)科工作者應(yīng)依法依規(guī)做好產(chǎn)前檢查，重視異常，并如實(shí)告知患者超聲檢查局限性[13]。

② 產(chǎn)時(shí)：本研究中，33.3%的案件由于產(chǎn)時(shí)醫(yī)療決策或操作失誤。產(chǎn)婦損傷類案件主要原因?yàn)槁樽頁p傷神經(jīng)(2/12)和分娩過程操作不當(dāng)(包括胎盤處理3起、子宮切除術(shù)指針把握不當(dāng)2起)，提示對(duì)存在前置胎盤或胎盤植入等情況的產(chǎn)婦應(yīng)提前準(zhǔn)備相應(yīng)醫(yī)療器材，規(guī)范操作，防止大出血；同時(shí)準(zhǔn)確把握子宮切除術(shù)指征。而考慮到巨大兒和肩難產(chǎn)的發(fā)生率上升，分娩過程若操作不當(dāng)容易造成新生兒臂叢神經(jīng)損傷(甚至肱骨骨折)(6/26)及新生兒窒息(2/26)，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)規(guī)范助產(chǎn)，在產(chǎn)前盡量準(zhǔn)確估計(jì)胎兒大小，恰當(dāng)選擇分娩方式[14]。另外，本研究中58.3%(7/12)的死產(chǎn)、15.4%(4/26)的新生兒損傷(全為腦損傷)和7.4%(2/27)的活產(chǎn)死亡案件均由于產(chǎn)程監(jiān)測(cè)或胎監(jiān)不足，提示分娩過程中，產(chǎn)科工作者應(yīng)時(shí)刻做好胎監(jiān)，及時(shí)評(píng)估胎兒的宮內(nèi)狀況。

③ 產(chǎn)后：25.3%的案件醫(yī)方過失源于產(chǎn)后操作。產(chǎn)婦死亡類案件中，分娩后病情處理不到位(3/12)同樣與出血相關(guān)，如DIC防治不到位，未及時(shí)降壓等。55.6%(15/27)的活產(chǎn)死亡和15.4%(4/26)的新生兒損傷類案件(全為腦損傷)歸因于分娩后新生兒窒息復(fù)蘇不及時(shí)。部分案件尸檢結(jié)果顯示，93.8%(15/16)的活產(chǎn)死亡和所有的死產(chǎn)(6/6)均源于呼吸衰竭，包括宮內(nèi)窘迫窒息(8起)、肺炎(8起)、肺不張/肺出血(5起)，而此時(shí)醫(yī)方是否及時(shí)正確實(shí)施新生兒復(fù)蘇則為鑒定過錯(cuò)的關(guān)鍵點(diǎn)[4]。

④ 合理慎重用藥：本研究有6.9%的案件因用藥欠妥導(dǎo)致，包括縮宮素(4起)、抗生素(1起產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后傷口感染)使用不規(guī)范，以及對(duì)孕婦基礎(chǔ)疾病缺乏關(guān)注導(dǎo)致的用藥不當(dāng)(1起，缺乏對(duì)產(chǎn)婦腎功衰的關(guān)注，硫酸鎂使用不當(dāng))。縮宮素是產(chǎn)科常用于引產(chǎn)和催產(chǎn)的藥物，需嚴(yán)格按照相應(yīng)指證并按照規(guī)定濃度、控制滴速、嚴(yán)密觀察胎心和宮縮、做好專門的定時(shí)記錄，保障用藥安全[14]。同時(shí)，抗菌藥物也須嚴(yán)格按照規(guī)定使用，也提示在詢問病史時(shí)，關(guān)注可能導(dǎo)致懷孕生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)疾病，并做好應(yīng)對(duì)。

3.2.2 重視醫(yī)患溝通和病歷管理。本研究發(fā)現(xiàn)，24.1%的產(chǎn)科案件由于醫(yī)患溝通或病歷書寫問題導(dǎo)致，如術(shù)前并發(fā)癥告知不足、未及時(shí)與患者溝通助產(chǎn)措施、記錄不規(guī)范、不完整甚至無相關(guān)記錄等，高于全國各類醫(yī)療糾紛14%的均值[12]。一方面提示應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時(shí)準(zhǔn)確地向患方說明病情和醫(yī)療措施，做好知情同意工作，提高患方對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，減少糾紛產(chǎn)生；另一方面，也應(yīng)重視病歷管理。病歷不僅是患者病情發(fā)展的記錄，也是舉證的重要依據(jù)，然而當(dāng)前我國醫(yī)務(wù)人員書寫病歷仍存在記載內(nèi)容不真實(shí)、不準(zhǔn)確、不完整、不規(guī)范、不及時(shí)等問題[15]，不利于其證據(jù)屬性的發(fā)揮，增加了醫(yī)方訴訟壓力。

4 結(jié)論

產(chǎn)科由于其對(duì)象及操作手段不同，患者預(yù)期高，糾紛復(fù)雜耗時(shí)，呈現(xiàn)與其他科室醫(yī)療糾紛不同的法律特征；一旦發(fā)生不良分娩結(jié)局，患者極易心生不滿，導(dǎo)致“醫(yī)鬧”發(fā)生數(shù)居高不下。而較高的賠償額加大了醫(yī)生與醫(yī)院的壓力，不利于醫(yī)療錯(cuò)誤的降低，反而導(dǎo)致防御性醫(yī)療盛行。產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)大，管理起步晚，提示醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)療管理，對(duì)分娩前、中、后全程均應(yīng)給予重視，規(guī)范產(chǎn)科操作；同時(shí)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，保證病歷質(zhì)量，督促其做好醫(yī)患溝通，履行應(yīng)有的告知義務(wù)，預(yù)防和減少產(chǎn)科糾紛。