論醫療侵權行為的歸責和免責

余成明 李霞

關鍵詞醫療侵權 行為 免責 歸則

一、前言

隨著醫療技術水平的不斷提高，臨床醫師對于人類生命領域的了解更加深入，一些所謂的不治之癥目前都能夠找到行之有效的處理應對方式。與之相對的是，醫療侵權案件頻發，這主要是由于醫療侵權行為是一種特殊主體所實施的行為，其與一般訴訟案件不同之處在于不確定性與道德性。而醫療侵權行為的免責與歸則則需要針對案件進行詳細探索。

二、醫療侵權行為的歸責事由

由于醫學技術的不斷發展，醫療行為也有了長足的進步，其中所涉及的因素也更為復雜。本文主要結合《民法通則》《民法總則》《侵權責任法》以及醫療管理制度和臨床工作幾方面，對常見的醫療侵權行為進行分類分析，侵權責任承擔最為重要的條件是過錯，無過錯即不承擔責任。關于醫療過錯的認定，在侵權法理論上一般表述為“未盡到專業上的注意義務”，《侵權責任法》第57條也僅僅界定為“未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務”。但是何為“醫療注意義務”，則只能由法官根據具體情況掌握，因此差異較大。根據司法實踐，醫療侵權行為總結如下：

（一）過失性誤診

過失性漏診、誤診以及相應的醫學行為所造成的醫療爭論都是非常常見的。有一部分人把相應的誤診、漏診以及醫療差錯或者相應的醫療事故同樣看待。實際上還需要對相應的誤診以及漏診行為等進行比較具體的分析，將主觀過失或者存在違法行為誤診行為劃歸于歸責行為之中。

即使在臨床技術不斷發展的今天，臨床的誤診率依然在40%左右。究其原因主要是因為醫學技術的不發達，一些罕見疾病的早期癥狀表現并不明顯、病例病史記錄有誤等一些非醫師主觀因素所造成的侵權行為屬于免責事由。但是對于由于體檢不全面、并沒有針對患者癥狀選擇合理的檢查項目、診斷經驗出現偏差、診斷經驗不足過于依靠儀器檢測等忽視醫療制度和工作制度所造成的侵權行為需要劃歸于歸責事由。

（二）手術期間造成的侵權行為

手術（比如外科手術）一般都屬于一種侵入性以及創傷性的手術，在對患者疾病進行治療的同時很可能會出現二次傷害的行為。因為需要在進行手術之前由患者或其家屬簽訂“知情同意書”，同時也是給醫生進行手術的合法性提供保障。“知情同意”指的是患者在知情的狀況下（手術可能會帶來一定的風險）進行手術，為了進一步的治療自身的疾病依然會選擇相應的授權，讓醫生進行具體的手術。目前由手術所引發的侵權行為占醫療侵權案件的33%以上，為了對醫療侵權行為進行更好的歸責，需要將手術依照相應的“圍手術期”進行具體的分析，比如：術前不全面的檢查、對于那些疑難手術沒有進行提前的討論以及審批、手術適應癥的判斷出現失誤、手術方式的選擇出現失誤、手術過程當中的操作出現失誤、手術后監護失誤等。其中對于手術后所造成的并發癥需要應該歸于歸責事由中仍然存在討論。實際上需要針對具體的手術情況進行討論，如果并發癥可以被避免但由于臨床醫師的操作不當而引起需要歸于歸責事由之中。例如骨科四級手術容易引起并發癥動靜脈血栓形成，但是因醫師手術前未對手術部位做血管彩超引發動靜脈血栓形成，造成患者二次傷害甚至死亡，這個應該屬于歸責事由。假如惡性腫瘤在逐步發展過程中可能會對周圍組織造成影響，出現與周圍組織的粘連，醫師的切除惡性腫瘤及其附近組織時極易造成周圍正常組織的損傷，這屬于正常情況，應不以歸責。

（三）護理不當造成的侵權行為

術后進行護理過程中所造成的侵權行為主要指，醫護工作者由于沒有認真執行護理制度、沒有檢查并記錄病情、沒有依照護理制度進行敏感適應等所造成的侵權行為。大部分由于護理不當造成的侵權行為是因為護理人員缺乏責任心或者疏忽大意所造成，因此該類行為屬于歸責事由。此外，對于精神病醫院等醫療機構還需要承擔對于精神病患者的監管責任。一旦出現由于監管不力導致的人身傷害，醫療機構需要承擔一定的責任。

（四）藥物使用、配發相關的侵權行為

在醫療機構中，藥物的使用與配發失誤可能會發生，一旦造成不良后果需要明確權責進行歸責。如在臨床使用階段出現的問題需要根據具體情況進行劃分，因為臨床醫師違反藥物禁忌、違反藥物使用規范、使用一些藥性毒性比較大的藥物并在事前沒有告知患者的屬于歸責行為。同時使用實驗性用藥而沒有告知患者、沒有進行使用審批、私自采血輸血沒有遵守相關制度的醫療機構應該被予以追責。目前我國臨床上由于用藥而造成的侵權行為呈上升趨勢，根據相關報道可知我國60%聾啞兒童是由于用藥不合理而造成，1000萬聾啞人中80%左右與藥物不良反應有關。

（五）醫療器械所造成的侵權行為

醫療器械所導致的侵權行為主要指：醫療器械的具體質量不佳或者沒有進行比較及時的維護保養等、進行使用之前進行認真消毒等所造成的侵權行為。當前我國所采取的是醫療設備的市場準入注冊制度，從而確保醫療設備的質量與安全性。由于醫療設備所造成的侵權行為在醫療侵權行為仍然占有一定比例，這是因為醫療機構沒有依法定程序招標、采購渠道不合規或者醫院管理不到位，上述因素容易出現醫療設備質量不合格、手術行為不合規、沒有進行嚴密效度、沒有對醫療機械進行維護、手術后的注意事項并不完全、患者體內遺留醫療用品等侵權行為，這些行為造成患者人身健康受到損害，應該納入歸責范疇。

（六）急診處理過程中的侵權行為

由于急診處理不當所造成的侵權行為也占有一定比例，主要表現為：醫療機構急診中心出診不及時、急診觀察不嚴密、沒有依照相關制度造成患者治療的拖延、沒有及時轉院而造成的不良后果，均屬于歸責行為。

（七）醫院管理過程中的侵權行為

為了確保患者的健康安全，加強對于醫療機構的管理，國家陸續出臺大批法律法規。但是仍然有部分醫療機構管理混亂的情況，例如醫療機構沒有依照相關規章制度沒有注冊而擅自進行營業、聘用那些沒有職業資格的醫護人員、對于重癥患者的搶救不及時、管理人員或者相應的醫護人員出現擅自脫崗的行為等，這些都非常容易導致不良的后果，都屬于歸責行為。

三、醫療侵權行為中的免責事由

醫療體系屬于一種較為特殊的行業，在某些情況為了對醫護工作者的相關權益進行保護需要采取免責。在侵權行為法中，免責事由是指針對民事行為而提出的，分為一般免責以及特殊免責。

（一）緊急情況下，醫師為搶救病危患者生命而采取緊急醫學措施造成不良后果

醫療侵權行為的免責事由在實際實施過程中仍然存在一定爭議，我國在相應的醫療事故處理條例當中設置有六種免責的情形，比如在比較緊急的情況下為了搶救生命采用比較緊急的醫療措施而造成的不良行為都屬于免責的行為;在醫療活動當中由于患者本身的病情或者相應的體質而造成不良后果的屬于免責行為;由于當前醫療水平而無法治療或者預料的屬于免責行為;因為無過錯輸血導致感染或者其他不良后果的屬于免責行為;因為患者方面的具體原因而導致的不良后果也屬于相應的免責行為;由于外界的一些不可抗力而導致的不良后果也屬于相應的免責行為。醫療侵權行為的概念與醫療事故不同，醫療侵權事故中由于侵權行為在先，實際上免責行為是對于外力所造成的不良后果予以免責或者減責。

緊急避險指的是為了相關的社會公共利益或者他人的一些合法權益免遭損害，在不得已的情況之下而采取的損害比較少的措施。在醫療行為當中，為了更好的搶救患者的生命，不得已犧牲較小利益的情況下保護患者的生命健康權益。例如在因為交通事故所造成的外傷事故中，由于患者年齡比較大加之送到醫院時呼吸以及心跳已經出現暫停。醫務工作人員需要進行比較緊急的搶救，比如心外按壓等，但是由于病情非常的危急，加之老年人的骨質比較疏松，因而會造成相應的肋骨骨折，但是由于搶救的比較及時，患者的生命特征得到復蘇。這種情況也屬于緊急避險的范圍，應該對于醫務人員的相關行為進行免責。

緊急避險原則對于醫務人員的權益保障具有積極意義，同時該權益的出現最終受益方是患者而不是相應的醫生。需要注意的是，緊急避險原則需要在病情緊急或者危害患者人身利益的情況下，采取必要的措施將患者可能造成的損害降到最低。

（二）由于患者病情異常或者體質特殊而造成的不良后果

由于患者病情異常或者體質特殊而造成的不良后果，或者在現有的醫療條件下無法防范的不良后果均屬于侵權行為的不可抗力。發生此類醫療意外時，應該酌情考慮進行減責或者免責。在臨床治療中，醫療意外事件并不罕見，但是預防的難度非常大，比如在進行輸液的過程當中出現藥物過敏的反應以及麻醉過敏的反應等。如果后果以及醫療侵權行為之間具備因果關系，那么應該進行追責。比如：某心腦血管患者在進行康復的治療過程當中突然出現意外猝死的情況，由于康復地點是在康復科，這樣將會造成醫務人員在相應的搶救過程當中出現延誤的情況。通過尸檢可以發現，死者主要是由于相關的左側冠狀動脈出現了堵塞進而造成的心肌梗死，屬于患者病情異常，即時醫務人員搶救及時也無法避免的不良后果，因此在這種情況應該考慮對侵權行為進行免責處理。這類侵權行為與手術并發癥所造成的不良后果并不相同，不可抗力需要具備三種前提情況：存在醫務人員的判斷之外;與不良后果構成直接損害關系;醫務人員無法對于這種情況或者這種后果進行控制。比如在醫學實踐過程當中難以對那些手術的并發癥進行避免一樣，尤其針對嚴重的清創手術，在手術后極容易發生傷口感染等。這種情況需要根據不良后果與事實條件的因果關系進行分析，應該進行適當的免責或者減責。

最后醫療機構還需要建立醫師的過失責任制度，針對由于醫師操作不當造成患者的損害由患者個人承擔不合情也不合法，同時患者尋求法律幫助的時間和精力成本比較大，因此需要依靠醫療機構的行政手段進行彌補。無過失補償制度指的是政府行政力量進行介入之后，以保險或者基金的形式對患者的損害進行補償。無過失補償制度內容主要為：不良后果為醫療意外而非醫療事故;只賠償由于醫療情況引起的損害而非自身原有疾病等。

四、結語

綜上所述，醫療侵權行為的免責與歸則需要醫學與法學進行共同探討。一方面，對臨床醫師的侵權行為進行歸則有利于促進醫療體系的健全，同時由患者承擔自身的損害也不合法;另一方面，醫療侵權行為的免責處理也有利于維護醫師與患者的權益，使得醫療體系與醫學技術共同發展與確保患者權益共舉。