氫嗎啡酮鞘內注射在剖宮產術中的臨床應用

張軍橋，徐 潔，李永祥，劉洪瑋，張 巖*

（1.濰坊醫學院麻醉學系，山東 濰坊 261053；2.濰坊醫學院附屬醫院，山東 濰坊 261031）

剖宮產術是臨床上常見的手術方式。腰硬聯合阻滯起效快、用藥量少、對胎兒影響小，是剖宮產手術的首先麻醉方式[1-2]。阿片類激動藥鞘內注射在臨床麻醉與鎮痛治療上應用廣泛，其中嗎啡作為阿片類藥物的典型代表，是第一種在人體鞘內應用的阿片類藥物。多學科鞘內鎮痛專家會議(The poly analgesic consensus conference PACC)在2007年的共識中推薦了另一鞘內注射的一線阿片類藥物:氫嗎啡酮[3]。來自國外的一份研究發現嗎啡通過鞘內和硬膜外途徑的鎮痛作用持續時間長于氫嗎啡酮，但氫嗎啡酮帶來的副作用更小，可以作為嗎啡鞘內注射的替代品[4]。筆者將氫嗎啡酮復合鹽酸羅哌卡行腰硬聯合阻滯，驗證氫嗎啡酮鞘內注射用于剖宮產術中的安全性和有效性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇濰坊醫學院附屬醫院2018年10月～2019年4月單胎足月擇期剖宮產120例，年齡21～42歲，體重59～91 kg，術前無妊高癥、胎盤早剝、胎兒窘迫、前置胎盤等妊娠合并癥，無椎管內麻醉禁忌證，術前無麻醉藥物和止痛藥物使用史，采用隨機數字表法分為氫嗎啡酮-復合羅哌卡因組（RH組）及單純羅哌卡因組(R組)，其中RH組62例，R組58例。經醫院倫理委員會批準同意，均簽署患者知情同意書。

1.2 麻醉方法

術前常規禁食水，入室后監測無創血壓、心率、脈搏、血氧飽和度，面罩吸氧，氧流量2～4 L/min，開放上肢靜脈通道后，取左側臥位實施腰硬聯合麻醉，1%的鹽酸利多卡因于L3-4間隙穿刺點行局部浸潤麻醉，用一次性硬膜外穿刺針行硬膜外穿刺成功后，經硬膜外針導入25G腰麻針，R組蛛網膜下腔以1mL/8s的速度注入0.75%的鹽酸羅哌卡因15 mg+10%葡萄糖1 mL，RH組以相同的速度注入0.75%的鹽酸羅哌卡因15 mg+10%葡萄糖1 mL+鹽酸氫嗎啡酮40 μg。注射完畢后均向頭端置入硬膜外導管，固定導管使產婦平臥后平臥后用針刺法測定感覺運動平面，即為麻醉初始阻滯平面，調整手術床平面，使阻滯平面達到T4-T6水平，若仍低于T6水平，則硬膜外追加2%鹽酸利多卡因。術中出現呼吸困難、低血壓、惡心嘔吐等不良反應時分別對癥處理，術畢測定麻醉阻滯平面即位麻醉結束平面，分別連接靜脈自控鎮痛泵。

1.3 監測指標

監測記錄麻醉初始平面、術畢麻醉結束平面，記錄麻醉實施后至感覺阻滯平面到達T6所需的時間，記錄術中寒戰、牽拉反射、呼吸困難、低血壓、惡心嘔吐及皮膚瘙癢的發生情況。記錄胎兒剖出后1 min時Apgar評分。

1.4 統計學處理

使用統計學軟件SPSS 23.0處理數據，符合正態分布的計量資料用“±s”表示，計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

（1）所有產婦均順利完成麻醉和手術，產婦和新生兒無麻醉相關并發癥發生。兩組產婦年齡、體重、手術時間以及新生兒Apgar評分差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1

表1 兩組產婦及新生兒一般情況比較（±s）

表1 兩組產婦及新生兒一般情況比較（±s）

注：結果差異無統計學意義，P＞0.05。

項目 RH組 R組年齡（y） 31.90±4.99 30.50±5.10體重（kg） 75.06±8.19 74.33±7.67手術時間（min） 53.47±11.97 54.91±13.16 Apgar評分（分） 9.87±0.34 9.88±0.33

（2）兩組產婦麻醉實施后麻醉初始平面以及術畢麻醉結束平面差異無統計學意義，(P＞0.05)。RH組感覺阻滯平面到達T6所需的時間較R組顯著縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2

（3）術中寒戰、牽拉反射、呼吸困難、低血壓、皮膚瘙癢、惡心嘔吐發生情況比較結果見表3，其中術中寒戰以及術中牽拉不適的發生率BH組明顯少于R組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組麻醉阻滯平面的比較（±s）

表2 兩組麻醉阻滯平面的比較（±s）

注：與R組相比，*P＜0.05。

項目 RH組 R組麻醉初始阻滯平面 8.55±2.38 8.78±1.81麻醉結束阻滯平面 7.21±1.42 7.72±1.93麻醉阻滯平面到達T6所需的時間 3.18±1.87* 4.10±1.99

表3 兩組不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討 論

鹽酸羅哌卡因應用于蛛網膜下腔阻滯，對中樞神經系統和心血管系統的毒性相對較小，產婦的血流動力學較穩定，感覺神經于運動神經阻滯分離的特性使胎兒的耐受性更加良好，保證的產婦和胎兒的安全，是剖宮產麻醉的理想局麻藥[5]。

氫嗎啡酮鎮痛作用是嗎啡的5～10倍，以治療內臟疼痛和軀體疼痛效果最為明顯[6]。RAUCH[7]報道使用含有100 μg氫嗎啡酮的0.75%布比卡因1.6 mL用于剖宮產手術，麻醉效果確切，能在很大程度上減輕產婦的疼痛。2013年鹽酸氫嗎啡酮進入國內市場后，石波[8]等人通過研究100 ug氫嗎啡酮聯合布比卡因腰硬聯合阻滯可安全應用于剖宮產手術的麻醉，不良反應小,臨床效果好。雖然諸多研究顯示氫嗎啡酮可代替嗎啡安全用于剖宮產手術的麻醉，但是其使用劑量仍有待考證。Beatty[9]等將鞘內注射0.04 mg氫嗎啡酮的患者與注射0.1 mg嗎啡用于術后鎮痛的隨機樣本進行比較發現，鞘內氫嗎啡酮0.04 mg與鞘內嗎啡0.1 mg鎮痛及阿片類相關副作用發生率無統計學差異。周蓉[10]等人在對氫嗎啡酮鞘內注射應用于剖宮產的臨床研究中也發現宜選擇40ug的最低有效劑量。綜合分析，本研究選擇鹽酸羅哌卡因與40 μg氫嗎啡酮聯合應用。

本研究中所有產婦均順利完成手術，兩組胎兒娩出后Apgar評分無統計學差異，表明小劑量氫嗎啡酮鞘內注射對產婦和胎兒是安全的。兩組產婦術中均有呼吸困難、低血壓、惡心嘔吐等不良反應的發生，經對癥處理后恢復正常，差異無統計學意義。RH組術中寒戰和牽拉反射的發生率明顯低于R組，手術過程中產婦的舒適度更高。兩組麻醉初始阻滯平面和術畢麻醉結束阻滯平面比較差異無統計學意義，但RH組麻醉實施后至阻滯平面到達T6所需的時間明顯短于R組，即麻醉起效時間更快，這可能是因為氫嗎啡酮降低了羅哌卡因的ED50，縮短了羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯的起效時間[11]。瘙癢是阿片類藥物副反應之一，其發生率與阿片類藥物的劑量有量效關系[12-14]，本研究中所使用的氫嗎啡酮劑量小，避免了在腦脊液中的廣泛擴散，降低了皮膚瘙癢等并發癥的發生。

綜上所述，氫嗎啡酮復合鹽酸羅哌卡因鞘內注射，麻醉起效快、效果好，術中牽拉反射及寒戰發生率低，產婦舒適度高，可安全有效的應用于腰硬聯合阻滯剖宮產術。