TBI患者凝血功能、抗凝血酶、凝血因子的變化及與PHI的相關性

常志鋒，王梅，岳常義

（南陽油田總醫院神經外科，河南 南陽 473132）

創傷性腦損傷（TBI）的發生，能夠導致患者病死率的顯著上升。流行病學研究顯示，TBI的發生率可達233～555/10萬人左右[1]。在影響到TBI生存預后的相關因素中，凝血功能或者抗凝功能的改變是促進患者病情的重要因素，其能夠在導致凝血功能亢進、血栓形成等方面發揮重要的作用。D-二聚體（D-D）的表達上升是評估TBI患者凝血功能中纖維蛋白溶解活性的重要指標，纖維蛋白溶解越為顯著，D-D的上升越為明顯;抗凝血酶III(ATIII)是評估患者血管內皮損傷的重要指標，ATIII的表達濃度的上升能夠促進血管內皮的損傷,并促進脂質的沉積、繼發性血小板性血栓的形成等[2]；纖維蛋白原(Fg)的表達不僅能夠評估TBI患者纖維蛋白溶解系統的激活程度，同時還能夠促進上游凝血因子的消耗,導致出血風險的增加[3]。為了進一步揭示TBI患者凝血功能、抗凝血酶III、凝血因子Ⅶ的變化，從而為改善臨床上TBI患者的臨床結局提供參考,本次研究選取我院TBI患者150例,探討了相關凝血功能的變化，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院TBI患者150例，其中發展成PHI的患者66例,為PHI組,未發展成PHI患者84例，為對照組，收集時間2015年5月～2017年5月;臨床資料通過回顧患者的病歷記錄和病例報告獲得。

PHI組,男性 34例,女性 32例，年齡 32～67歲，平均年齡45.1±7.9歲；PHI組，男性34例，女性32例，年齡 32～67歲，平均年齡 45.1±7.9歲；對照組，男性44例，女性40例，年齡33～66歲，平均年齡46.2±6.7歲；兩組患者的年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 ⑴既往無凝血-纖溶功能障礙病史,無肝腎功能不全等病史,無心肌梗死、腦梗塞、肺栓塞、深靜脈血栓病史,近期未口服抗凝等相關藥物；⑵ 閉合性顱腦創傷；⑶經CT掃描證實存在TBI而不伴隨顱腦以外的其他嚴重損傷，如骨盆或股骨骨折、胸腹部損傷、且簡明損傷定級(AIS)≤3分；⑷無心肺復蘇及休克；⑸GCS評分均在5～15分。

1.2.2 排除標準 ⑴由外院轉入的臨床資料不完整的TBI患者;⑵第1次顱腦CT提示血腫量達到開顱手術指征,需即刻開顱血腫清除手術者；⑶未能進行2次CT復查患者；⑷肝功能衰竭；外傷后預期壽命<24 h；⑸CT掃描時損傷發生時間不明或>24 h；⑹開放性腦損傷(如槍傷、刀劍傷等)；⑺已知既往有腦部疾病(外傷性或非外傷性)并伴有永久性神經缺陷；⑻已知自身免疫性疾病病史；⑼急性或慢性感染性疾病。

1.3 凝血-纖溶指標、ATIII、FVII檢測方法 109 mmol/L枸櫞酸鈉真空管進行采血2ml,TDZ4-WS 3 500r/min離心10min，取上層血漿行凝血功能指標檢測，SysmexCS-5100凝血儀器檢測抗凝血酶III（ATIII）、 凝血因子Ⅶ （FVII）、 國際標準化比值(INR)、血漿凝血酶原時間(PT)、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白蛋(Fg)。

1.4 統計學方法 統計軟件采用SPSS16.0，采用均數±標準差（x±s）進行統計描述，兩組間比較采用t檢驗，三組間比較采用單因素方差分析法；計數資料組間比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者凝血-纖溶指標比較 PHI患者入院時、入院后24h、48 h內PT、D-D均高于對照組患者,Fg低于對照組,統計具有顯著性差異 (P<0.05),INR相比沒有明顯差異,見表1。

2.2 兩組患者ATIII、FVII比較 PHI患者入院時、入院后24h、48 h內ATIII、FVII低于對照組，統計具有顯著性差異（P<0.05）,見表 2。2.3 各項凝血-纖溶指標、ATIII、FVII異常時PHI的發生率 各項凝血-纖溶指標、ATIII、FVII異常時PHI的發生率明顯高于正常時(P<0.05),見表3。

表1 兩組患者凝血-纖溶指標比較

表2 兩組患者ATIII、FVII比較

表3 各項凝血-纖溶指標、AT III、FVII異常時PHI的發生率

3 討論

臨床上在合并有基礎性疾病的人群中，TBI的發病率可顯著上升，特別是在嚴重外傷、車禍、斗毆等事件中，TBI的發生風險可進一步上升。長期的臨床隨訪研究顯示，TBI的病死率可達5%以上[4,5],而凝血功能的改變可能是促進患者體內肺栓塞、腦損傷等發生的重要因素。其中凝血功能紊亂或者出血等風險的增加,能夠在增加患者的致殘率的同時，導致嚴重的心血管系統并發癥的發生[6]。

D-D的表達是評估患者體內纖維蛋白原溶解程度的重要指標,溶解過程中過度釋放的纖維蛋白能夠增加D-D的釋放速度，而上升的D-D還能夠增加其對于血栓的穩定性的影響,導致血栓穩定性的下降，促進肺栓塞或者腦栓塞的發生風險[7,8]；AT III的激活能夠拮抗患者體內凝血酶III激活，降低凝血酶的活性,抑制過度激活的內源性凝血途徑導致的凝血功能的亢進表現,同時ATIII的上升還能夠提高血管內皮細胞炎癥因子浸潤程度,促進血管內皮的損傷和內皮下脂質的沉積[9,10]；FVII是體內重要的凝血因子,其表達濃度的上升對于凝血酶或者血小板的誘導激活作用,能夠促進TBI早期凝血功能的過度亢進[11,12]。

本次研究通過相關凝血功能指標的檢測分析發現，PT、D-D等凝血功能指標在患者入院后的48h內均明顯上升,提示了入院短期內患者體內的凝血功能存在一定的凝血時間延長的趨勢,這主要考慮與TBI發生早期凝血因子的過度消耗進而導致PT的延長有關,同時D-D的上升則主要考慮與纖維蛋白的合成增加、分解增多等有關；在TBI發生早期出現Fg的下降,提示患者體內的凝血因子的下降，凝血功能的相對不足，這主要由于凝血功能早期過度激活誘導的纖維蛋白原的消耗增加有關。Folkerson L E等[13]研究者在探討了83例樣本量的TBI換組隊的凝血功能指標,發現Fg在發病24h內平均下降25%以上,同時患者的病情越為嚴重、患者的病死率越高，發病早期Fg的下降速度越快,而D-D的上升也越為明顯。入院后的48h內ATIII、FVII等因子的表達下降，ATIII的下降失去了其對于凝血活酶的平衡作用,導致患者體內抗凝血酶-凝血系統的平穩紊亂，而FVII的過度下降則考慮與纖維蛋白溶解亢進過程中的凝血因子的消耗增加,肝臟對于相關凝血因子的代償性合成能力不足有關。在各項凝血功能指標異常如PT異常時,其進展性出血性腦損傷 (progressive he-morrhage injury，PHI)的發生率可顯著上升，這主要考慮與局部血管內皮損傷導致的局部內皮下血栓形成、血管通透性的增加、凝血因子的消耗等，進而增加了血管破裂出血的發生,導致嚴重的PHI的發生[14,15]。ATIII、FVII等凝血指標異常時PHI的發生率明顯高于正常時,臨床上應增強對于ATIII、FVII等凝血因子指標的監測,從而為患者的凝血功能的管理、降低腦出血的發生提供參考。

綜上所述，創傷性顱腦損傷（TBI）患者早期存在凝血-纖溶功能及ATIII、FVII指標的異常，發生創傷性顱腦損傷的患者應及早行頭顱CT檢查，以便及早發現進展性出血性腦損傷（PHI）的發生。本次研究通過對于TBI發病過程中相關凝血因子的探討,具有下列兩個方面的積極臨床意義：⑴能夠為臨床上TBI的病情檢測提供參考,從而為穩定抗凝-凝血功能方面發揮作用;⑵能夠為揭示TBI獨特的凝血功能變化提供參考,為臨床上不同階段的TBI的病情評估提供依據