原發骨的彌漫大B細胞淋巴瘤一例并文獻復習

張云平，周志剛，李 皎，許 歡，黃文娟，吳文忠*

（江蘇大學附屬宜興市人民醫院，江蘇 無錫 214200）

原發骨淋巴瘤（PBL）在臨床極其少見，是原發結外淋巴瘤的一個亞型，約占所有骨腫瘤的5%[1]。多發生于中老年男性。原發骨淋巴瘤病理類型80%以上為彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL），少數報道有濾泡淋巴瘤（FL）、霍奇金淋巴瘤（HD）、間變大T細胞淋巴瘤（ALTCL）等[2-6]。其診斷需要結合患者的臨床表現、實驗室檢查、影像學結果。確診需要病變部位的病理學診斷依據和（或）細胞學依據。但由于該病臨床起病無特異性，骨髓病變早期多為局灶性，骨髓檢查的陽性發現率較低，早期確診率低，延誤患者病情，侵襲性進展，最終影響患者的預后。現報道我科室一例原發骨的大B細胞淋巴瘤的診治過程，并進行文獻復習，以期加深對該病的認識，提高該病的早期確診水平。

1 病例資料

患者，彭某某，女，62歲，既往3年前有結節性紅斑，無其他病史。最初于2017年08月27日因“畏寒發熱10天”入住我院呼吸科。最高體溫38℃～38.5℃，伴有臀部及大腿根部疼痛，盜汗消瘦。體格檢查：淺表淋巴結未及腫大，胸骨、椎骨棘突均無壓痛，肝脾肋下未及腫大。入院后血常規：白細胞0.9×109/L，血紅蛋白87g/L, 血小板83×109/L，淋巴細胞比例0.38。乳酸脫氫酶（LDH）498.1 IU/L，堿性磷酸酶（ALP）223.2 IU/L，血沉85 mm/h，超敏C反應蛋白（CRP）116.79mg/L。抗鏈球菌“O”（±），抗ANA（±），nRNP/Sm（±），Sm（±）。結核菌素T細胞斑點實驗（T-SPOT）陽性。頭顱+胸部+全腹部CT：支氣管炎，膽囊結石。腰椎MRI：腰骶椎多發椎體附件異常信號。胃腸鏡檢查未見異常。PET/CT：全身骨髓見彌漫攝取增高，椎骨、腰骶部散在多發異常放射性濃聚灶，最大標準攝取值（SUV值）13.1。肝臟內見片狀稍低密度影，伴異常放射性濃聚，最大SUV值6.7。胃底壁稍增厚，伴異常放射性濃聚，最大SUV值3.4。PET/CT建議考慮腫瘤病變，伴腫瘤多發骨轉移（圖1）。后患者進一步轉我院腫瘤科治療，自2017年09月21日起試驗性抗結核治療（異煙肼0.3qd；利福平0.45qd；乙胺丁醇0.75qd；吡嗪酰胺1.0qd），同時聯合粒細胞集落刺激因子（G-CSF）升白細胞，患者體溫正常，臀部及大腿根部疼痛較前減輕。至2017年10月25日血常規三系恢復正常。2017年11月15白細胞再次下降至粒細胞缺乏，G-CSF升白細胞治療效果不佳。2018年01月09日患者再次出現發熱至38℃以上，血常規提示三系急劇下降，白細胞0.8×109/L，中性粒細胞0.06×109/L，血紅蛋白55 g/L，血小板28×109/L。停用抗結核藥物。2018-01-18至上海市中醫院就診檢查，髂前骨髓穿刺未見異常，髂后骨髓穿刺涂片見原幼樣細胞45.5%，提示AML可能。但細胞流式及骨髓活檢均未見異常。患者出現大量胸腔積液，胸悶氣急明顯，轉我科進一步治療。予以成份輸血及白蛋白、球蛋白支持治療，患者病情無好轉，反應淡漠進行性加重，雙下肢乏力至活動障礙，大小便失禁。2018年03月14日再次溝通后同意復查骨髓，髂前穿刺干抽稀釋，髂后骨髓涂片：有核細胞增生活躍，粒紅比2.14，可見分類不明細胞8%，胞體偏大，胞質藍色，核染色質較粗。骨髓細胞流式分析：見異常SSCbigCD45dimCD19+細胞占有核細胞3%，表達HLA-DR（bright）、CD5、CD19、CD20（bright）、CD22、slambda（dim）、clambda、cCD79a，部分表達CD25、FMC-7，不表達CD10、CD11c、CD23、CD38、CD103、CD200、Bcl-2，考慮異常單克隆的B淋巴細胞可能，需排除DLBCL可能（圖2）。骨髓活檢提示間質內少量中到大的核異質細胞，核不規則，胞質較少。免疫組化：該類細胞CD20（+）、CD10（-）、PAX5（+）、MUM1（±）、BCL-2（-）、CL-6（+）、CyclinD1(-)、CD5（+）、TdT（+）、CD23（-）。提示彌漫大B細胞淋巴瘤侵犯骨髓。染色體核型：49，xx，？add（2）（q21），+5，+10，+11[4]/46，xx[16]。PCR檢測IgH基因重排IgK陽性，TCR基因重排陰性。FISH檢測BCL-6重排[24/400]，BCL-2重排[0/400]，MYC重排[0/400]。結合PET/CT椎骨最大SUV值明顯高于肝臟最大SUV值，最終診斷原發骨彌漫大B細胞淋巴瘤（非生發中心型）（ⅣE期B組，IPI5分，ECOG4分）。2018年04月02起予以地塞米松5mg，qd預處理，2018-04-09日起予以R-CEOD免疫化療治療（美羅華600mg，d0；環磷酰胺600mg，d1；長春地辛2mg，d1；依托泊苷50mg，d1；地塞米松9mg，d1-5），治療后患者二便失禁恢復，表情較前豐富，胸悶氣急明顯好轉，能脫離吸氧，雙下肢肌力能達4級。白細胞、血小板較前明顯上升至正常。血紅蛋白上升至脫離輸血。無治療相關并發癥。后繼續完成5次R-CHOPE治療（美羅華600mg，d0；環磷酰胺1.1g，d1；脂質體阿霉素40mg，d1；長春地辛4mg，d1；依托泊苷100mg，d1；潑尼松40mg，bid，d1-5），過程順利。患者治療2周期后在攙扶下能起床活動，生活自理。考慮中樞神經系統累及，于第二周期后進行甲氨喋呤15mg+阿糖胞苷50mg+地塞米松5mg進行鞘內注射治療5次，第一次腦脊液檢查細胞數10（0-8）×106/L，腦脊液蛋白70.80mg/dl（15-45），

明顯增高。鞘內注射后雙下肢肌力明顯升高，抬舉高度提高。其后每次腦脊液檢查均正常。患者治療后評估血液學陰性，頸+胸+全腹CT+增強、頭顱MRI+增強均提示未見明顯異常，考慮完全緩解。其后予以雷納度胺25mg，qn×7d/28d+美羅華375mg/m2/3m維持治療，2018年12月評估仍完全緩解中。

圖1 患者2017年09月PET/CT影像

圖2 患者骨髓細胞流式部分散點圖，墨綠色為異常單克隆B淋巴細胞

2 討論及文獻復習

PBL曾用名原發骨網狀細胞肉瘤，雖然2016年歐洲腫瘤內科學學會（ESMO）確定PBL為結外淋巴瘤的一種亞型，但目前臨床仍無統一的標準定義。診斷PBL主要包括：1.孤立的或局灶性的淋巴瘤細胞骨髓浸潤。2.體格檢查和（或）影像學檢查沒有淋巴結或其他結外及髓外組織受累的證據。3.無原發于骨的腫瘤。4.排除已知的原始骨髓浸潤的白血病/淋巴瘤[1]。因此，易侵犯骨髓的成熟小B細胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤及急性淋巴母細胞淋巴瘤/白血病一般排除本病。但是楊鵬、林俊[7]等2017年報道了一例經皮椎骨穿刺及成形術治療多發腰椎壓縮性骨折及疼痛的患者，穿刺病理提示套細胞淋巴瘤，但頸、胸+全腹增強CT及胃腸鏡檢查均未見骨骼以外受累證據，考慮原發骨的套細胞淋巴瘤。本文患者起病最初以腰背疼痛及發熱為主要表現，當時頸部+胸部+全腹部CT未見組織受累證據，雖然進一步PET/CT檢查提示骨骼及肝均有異常放射性濃聚，但骨骼的最大SUV值13.1明顯高于肝臟局部的最大SUV值6.7，支持原發病灶在骨骼。

PBL臨床起病一般以病變部位的骨痛及周圍軟組織包塊、病理性骨折為表現，主要累及的骨骼部位為股骨，其次為附肢骨骼，脊柱和骨盆受累也多有報道[8-9]。由于本病臨床少見，不易被臨床醫生重視，而且本病骨髓病變非彌漫性累及，常規骨髓穿刺部位的涂片及病理檢查陽性率較低，無局部腫脹患者的組織取材困難，導致本病延誤診治，中位確診時間8個月[1,10]。雖然大多數PBL患者臨床表現輕微，無B癥狀，尤其是單個部位的病變患者。但本文患者臨床呈侵襲性進展，自2017年8月第一次就診至2018年3月確診時快速進展至生命垂危狀態。結合其確診后的免疫化學治療效果顯著，該類患者的早期明確診斷尤其重要。臺北部隊總醫院[11]回顧性分析了269例不明原因的成年發熱患者，最終30例確診為PBL。認為伴有不明原因發熱的PBL為血液科急癥。多因素分析對于持續發熱原因不明患者，ALP增高、低免疫球蛋白IgG血癥、≥2系血細胞減少以及外周血細胞涂片可見幼紅細胞提示PBL的概率較高。本例患者臨床醫生在給予試驗性抗結核治療前沒有考慮到本病可能，未多學科聯合診治積極獲取組織標本病理確診是本例的經驗教訓之一。第一次骨髓穿刺涂片可見大量形態異常細胞，但是沒有聯合化學染色、分子及遺傳學檢測進一步確認細胞來源與性質延誤診斷是本例的經驗教訓之二。

影像學檢查是發現病灶的主要方法。X線攝片及CT掃描一般以溶骨性病損、病理性骨折和骨膜反應為表現，對病變部位的大小以及骨破壞邊緣顯示效果較好[12-13]。MRI對脊柱、椎體旁軟組織、脊索神經受累有很高的敏感性。大多數PBL的MRI呈像在T1像表現為密度均勻的低信號，增強后中至高度強化，而T2信號無特異性表現[8]。PET/CT不僅能發現病變解剖范圍，而且能反映病損部位的局部代謝水平，對多病灶部位的發現及治療后療效評估有很高的價值。但影像學檢查的病灶表現可變多樣，對淋巴瘤的診斷沒有特異性。骨質破壞、溶骨性表現、軟組織腫塊、PET/CT高攝取在骨腫瘤、實體瘤骨轉移、骨髓瘤、骨結核均有類似征象。故確診仍需病理組織學證據。本文患者以骨結核治療延誤了病情，第一次骨髓穿刺無陽性發現延誤疾病診治。骨結核多累及腰椎，CT檢查以椎體前中部骨破壞為主，椎體旁軟組織腫脹為冷膿腫形成，內多可見鈣化灶。本例患者PET/CT檢查提示全身骨髓彌漫攝取增高，該征象多為全身炎癥反應、嗜血細胞綜合癥、骨髓抑制后高濃度G-CSF刺激導致，故本患者初次髂前穿刺無陽性發現。椎骨、腰骶部見多發異常濃聚灶為疾病病灶，早期在椎骨SUV值最高處行經皮椎骨粗針穿刺活檢能提早確立診斷，進一步改善患者預后。

由于PBL的主要病理類型為DLBCL，ESMO建議以包含蒽環類的化療方案聯合美羅華治療CD20陽性的原發骨DLBCL（PBL-DLBCL）[1]。手術切除病變組織主要用于獲取病理標本。Galati V和 Wortmann F[14]報道了一例男性77歲患者小手指骨孤立性DLBCL病灶，予以手術切除小手指，未作其他進一步治療，術后隨訪6個月未有復發及轉移。對于脊柱、股骨等承重骨病變患者手術能減輕患者疼痛、減少病理性骨折風險，ⅠE、ⅡE期患者能降低腫瘤負荷，進一步聯合化療±放療能改善患者的總生存時間（OS）及無病生存時間（DFS）[15]。雖然無大樣本臨床數據資料，但不同于其它結外DLBCL，多篇文獻提示美羅華對PBLDLBCL有較高的臨床獲益[16-18]。在76例PBL-DLBCL初次以R-CHOP樣方案的治療研究中[17]，有84%的完全緩解率。經過治療后中位4.7年的隨訪時間觀察，有78.9%的生存率。有報道[19]顯示免疫化療后接受放療鞏固的PBL-DLBCL患者5年DFS和OS分別為88%和91%，高于未接受放療鞏固的患者63%和68%（P=0.0069、0.0064）。照射量30Gy到35Gy與≥36Gy無統計學差異。對于有病理性骨折的PBL患者，一線治療后建議在骨折處予以30-40Gy放療鞏固[1]。不建議常規鞘內注射預防中樞浸潤，但如果病灶部位為頭蓋骨和（或）脊柱等靠近中樞神經系統的解剖位置，需完善腦脊液檢查及顱腦MRI檢查正確評估病情，建議鞘內注射預防[1,10]。本文患者治療前國際預后指數（IPI）、東部腫瘤協作組體能評分（ECOG）均為高危，予以美羅華聯合小劑量化療一療程后癥狀明顯改善，提示本病對美羅華聯合化療反應良好。確診前患者狀態及頭顱MRI檢查提示有中樞累及，3周期免疫化療后完善了腰椎穿刺及鞘內注射阿糖胞苷50 mg、甲氨喋呤15 mg以及地塞米松5 mg，腦脊液蛋白750 mg/L（150～400 mg/L)，患者下肢乏力癥狀進一步明顯改善。繼續鞘內注射聯合化療，四周期后調整治療方案為美羅華聯合大劑量甲氨喋呤+雷納度胺治療，建議干細胞移植鞏固治療，家屬及患者拒絕。目前患者繼續臨床治療中，遠期療效有待進一步觀察。

相比于原發中樞、睪丸等其它部位DLBCL，PBLDLBCL有較好的預后。Micro-RNA（miRNA）是高度保守進化的單鏈非編碼RNA分子。個體miRNA的表達與特征和成熟B細胞的不同分化周期有高度的一致性，故目前miRNA作為新的一種生物學標志來研究淋巴瘤的病理、診斷、亞型和預后。目前研究發現[20]PBL-DLBCL患者小分子測序顯示有較高表達的miR-125a-3p、miR-34-3p和miR-155-5p序列，有較低表達miR-17-3p及miR-17-5p序列，類似于起源于生發中心內中央細胞DLBCL，顯著有別于起源于生發中心內中央母細胞DLBCL，而活化細胞起源的DLBCL患者高表達miR-221-3p[21]。熒光原發雜交法（FISH）分析21例PBL-DLBCL組織，BCL-6、BCL-2以及C-MYC基因重排發生率分別為14%、19%和9%，低于原發皮膚、睪丸等DLBCL[22]。MYD88/CD79B突變基本不見于PBLDLBCL[22-23]。單因素分析Ann Arbor分期Ⅳ期以及年齡調整的國際預后指數（aa-IPI）≥2為不良預后指數，Cox回歸分析aaIPI為影響患者長期預后的唯一因素[17]。1例58歲PBLDLBCL患者[4]雖然初治時aaIPI及Ann Arbor分期均低危，但FISH檢查提示P53突變，染色體復雜核型。雖然2周期R-CHOP治療后達到完全緩解，但結束8周期R-CHOP治療后3個月患者早期復發，且很快中樞侵犯導致死亡，總生存時間19個月，提示P53突變影響患者長期預后可能。

總之，PBL臨床發病較低，以疼痛為主要表現，大部分患者臨床癥狀不典型，容易延誤診治。化療聯合放療效果顯著，預后一般較好。臨床分期、aa-IPI以及年齡為主要影響預后因素。早期發現、早期診斷是本病治療的關鍵。