認識間質性肺炎

張譯 彭紅

在肺炎大家族中，有一種比較特殊的肺炎，就是間質性肺炎。那么，什么是間質性肺炎，它是如何發生的，又該如何治療呢？下面給大家予以簡單介紹。

什么是肺間質

肺由肺實質和肺間質構成。肺實質即肺內支氣管的各級分支及其終端的肺泡。肺泡是肺部氣體交換的主要部位，也是肺的功能單位。肺間質是指支氣管和血管周圍、肺泡間隔及臟層胸膜下由結締組織所組成的支架和間隙，包括淋巴管、血管、神經等。肺間質遍布于整個肺部，其作用在于輔助支撐肺實質的導氣和呼吸功能，同時在物質代謝和轉化作用也十分重要，是機體完成呼吸生理不可或缺的部分。

間質性肺炎的癥狀和特點

間質性肺炎是指一類主要累及肺間質，可導致肺間質炎癥及肺纖維化的肺部疾病的統稱。總共有200余種疾病屬于這一類。可分為已知病因和未知病因兩大類。其致病原因復雜多樣，大致包括免疫性、藥物性、理化因素等。風濕免疫性疾病包括系統性硬化癥、皮肌炎、干燥綜合征、類風濕性關節炎、混合型結締組織病、強直性脊柱炎等，均可以導致間質性肺炎;有部分藥物可引起間質性肺炎，包括抗心律失常藥如普萘洛爾、胺碘酮、利多卡因等，抗驚厥藥物苯妥英鈉，化療藥物如博萊霉素、環磷酰胺，甲氨蝶呤，非甾體體類抗炎藥、抗生素、麻醉鎮靜劑等;職業工種和環境接觸是職業相關性間質性肺炎發生的高危因素，有許多職業和環境容易被患者忽視，如暴露于鳥類、霉菌、木料加工、桑拿浴等;理化因素包括吸入無機粉塵，如石棉肺、滑石粉肺、鐵塵肺、矽肺及吸入有機物顆粒，如飼鳥者肺、農民肺等。未知病因的間質性肺炎包括特發性間質性肺炎、肉芽腫性疾病、特殊類型的間質性肺疾病如肺淋巴管肌瘤病等，其中特發性間質性肺炎包括特發性肺纖維化、急性間質性肺炎、脫屑性悶質性肺炎、非特異性間質性肺炎、淋巴細胞性間質性肺炎等。

間質性肺炎患者臨床癥狀差異很大，多數患者起病隱匿，表現為漸進性的活動后呼吸困難。大部分患者可有不同程度的干咳或有少量白色黏痰，部分患者若合并肺部感染時痰量增多，可為膿痰。呼吸道表現還可有咯血、氣胸、乳糜胸等。此外，還有一些全身癥狀，如發熱、乏力、關節痛、口干、眼干、肌肉痛、體重下降等。少數患者表現為急性發作，短期內嚴重的呼吸困難可見于隱源性機化性肺炎、急性間質性肺炎等。

在診斷間質性肺炎時，幾乎所有患者在初始臨床評價中都需要進行肺部高分辨CT（ HRCT）。HRCT比常規胸片更具有敏感性，且能更清楚地觀察肺間質細微結構。HRCT可表現為雙肺的彌漫病變，可呈磨玻璃影、結節影、非特異性間質性肺炎、尋常型間質性肺炎、囊樣改變等;肺功能通常表現為限制性通氣障礙、彌散功能（DLCO）降低。肺功能檢測雖不能明確間質性肺炎的病因，但在排除其他疾病、病情嚴重程度分級、觀察治療療效及預后方面可提供客觀評價的指標。部分間質性肺炎的病因須通過經纖維支氣管鏡肺泡灌洗液檢查（ BAI）或纖維支氣管鏡肺活檢（ TBLB）檢查、冷凍肺活檢甚至是外科肺活檢來明確。

由于肺間質性肺炎病因多種多

間質性肺炎與

肺間質纖維化的關系

某些間質性肺炎的晚期會發展成為肺纖維化。到了肺纖維化期，治療效果有限，疾病的預后很差。那么間質性肺炎與肺間質纖維化又有什么關系呢？

肺纖維化是一個很復雜的過程，當肺部受損以后，早期致病因子可對血管內皮細胞和肺泡上皮細胞造成彌漫性損傷，引起肺泡炎癥。正常情況下，肺部炎癥的存在是機體正常免疫的反應，可幫助機體清除致病因子;若機體對炎癥的反應異常，過度炎癥反應時，持續存在的肺部炎癥通過一系列免疫相關因子及各種信號轉導途徑，可導致肺間質中大量成纖維細胞激活，形成膠原沉積在肺間質中。這種過度的炎癥反應持續存在，不正常的修復持續，最終導致間質中纖維組織成分過多。長此以往，即形成肺間質纖維化。

誠然，目前對肺纖維化機理的研究仍在繼續，機體究竟是如何通過免疫炎癥反應導致肺纖維化，這一具體過程仍不是十分清楚。

間質性肺炎的治療原則和方法

由于肺間質性肺炎的病因不同，首先要針對不同的病因給予對應的治療。例如由風濕免疫病引起的肺間質性肺炎，主要針對風濕免疫疾病給予激素和免疫抑制劑治療;常見的免疫抑制劑包括環磷酰胺、硫唑嘌呤、環孢素等。若是由藥物因素引起的間質性肺炎，主要是停用相關的藥物，酌情加用激素治療。若是慢性過敏性肺炎、結節病等引起的間質性肺炎，也是以激素治療為主。對于一部分不明原因的間質性肺炎，則需要根據其具體類型來決定治療方案。比如說特發性肺纖維化，主要以抗纖維化及對癥支持治療為主;而非特異性間質性肺炎、隱源性機化性肺炎，則以激素治療為主;吸煙相關間質性肺炎則以戒煙為主。

目前抗肺纖維化的藥物主要是比非尼酮和尼達尼布，主要的適應癥是特發性肺纖維化。可減緩特發性肺纖維化的進程，在我國均已獲批入市。尼達尼布針對硬皮病相關肺間質病變的治療在美國也已獲批。很多關于抗纖維化藥物的臨床試驗正在如火如荼的進行中，相信在不久的將來，對于肺纖維化，會有更多的藥物來阻斷這個過程。大家也不會像如今這樣，談纖維化色變。

其他的對癥支持治療包括氧療、止咳、肺康復等。肺康復可以提高間質病患者的生活質量，并延長生存期。對于重度的間質性肺炎的患者，肺移植是推薦的治療方案。目前肺移植的五年生存率已達到60%左右，大大提高了晚期間質性肺炎患者的生活治療和生存時間。

總之，間質性肺炎是一類可累及肺間質的病變，其致病原因復雜多樣，部分原因不明。已知的原因包括風濕免疫性疾病、藥物、理化因素等。咳嗽、進行性呼吸困難是間質性肺炎最常見的臨床癥狀。間質性肺炎有一部分會發生肺纖維化。若未經及時治療或發現時已有肺纖維化，則預后不佳。因此，目前強調盡早的識別和治療。間質性肺炎的治療主要根據病因不同而不同，抗纖維化的藥物有比非尼酮和尼達尼布。此外，還有一些吸氧、肺康復等對癥支持治療。終末期間質性肺炎患者，肺移植是推薦的治療方法。_樣，有些起病十分隱匿，僅表現為活動后氣促、干咳，臨床上診斷難度較大，加之有些起初癥狀不重，患者未引起重視。到后期呼吸困難表現突出時才來就醫，此時很有可能肺已經有纖維化表現，預后不佳。間質性肺炎如果未進行及時有效的治療，可出現呼吸衰竭、肺動脈高壓、右心衰竭等致命的并發癥。因此，盡可能早期的識別、診斷、治療對間質性肺炎至關重要。