使用藥物幫助老年人克服慢性非癌癥性疼痛的折磨

戴倫

老年人慢性非癌癥性疼痛（以下簡稱老年慢性非癌痛）的定義，是指年齡大于60歲以上的老年人發生疼痛超過一個月以上的情況，而且從中排除了因為癌癥而引起的疼痛。世界衛生組織已經把老年人慢性非癌痛定義為屬于“一種疾病”。患者由于肢體功能受限、抑郁和焦慮，導致其出現社會交際能力降低、食欲下降和睡眠障礙等癥狀，嚴重影響生活質量，并增加了醫療開支費用。據統計，目前全球有數以億計的患者正在經受著這種慢性疾病的嚴重折磨，每日都生活在痛苦之中。

什么是老年慢性非癌痛

老年慢性非癌痛主要是指慢性骨骼肌肉痛和神經病理性疼痛。引起慢性骨骼肌肉痛的常見病因有骨關節炎、慢性風濕性疾病、頸椎病、腰椎間盤突出癥、脊柱退行性疾病、骨質疏松癥等。而神經病理性疼痛可分為周圍性和中樞性兩種類型，前者主要包括帶狀皰疹后神經痛、糖尿病性周圍神經病變、三叉神經痛、根性神經病變等;后者則主要包括腦卒中后疼痛、脊髓空洞癥疼痛、壓迫性脊髓病疼痛、脊髓損傷性疼痛等。以上這些病因有的是因為早期失去手術根治的機會，有的則根本不是手術的適應癥，造成患者長期備受疼痛的折磨但又不至于致命，因而被比喻為患上了“不死的癌癥”。

對老年慢性非癌痛治療目的不是達到完全無痛狀態，而是通過控制疼痛達到患者可以耐受的合理水平，注重患者身體的功能恢復，盡可能幫助患者重新恢復到相對正常的生活狀態，提高生活質量。本文主要為大家介紹如何合理使用止痛藥物，使患者能夠獲得較為滿意的止痛效果，同時避免或減輕藥物對人體的不良反應。

常用的止痛藥物

對乙酰氨基酚

俗稱撲熱息痛，是運用最廣泛的解熱鎮痛藥物之一，許多治療感冒的藥物中都含有此類成分。能夠通過抑制中樞神經系統中前列腺素的合成，以及阻斷痛覺神經末梢的沖動而發揮鎮痛作用。但其止痛作用不大，只能緩解輕度至中度疼痛。同時，由于老年人的肝臟和腎臟功能多多少少存在功能減退的狀態，本類制劑本身具有潛在的肝臟毒性，因此大大地限制了其長期應用，一般使用最好不能超過10天。

非甾體類消炎止痛劑

非甾體類消炎止痛片（ NSAIDs）是被使用得最為普及的止痛藥物之一。該類藥物主要通過抑制環氧合酶（COX）活性，減少前列腺素的合成，發揮鎮痛、抗炎等作用。對于持續性疼痛的鎮痛效果優于對乙酰氨基酚。但也只能用于減輕輕度至中度疼痛。長期使用可能會產生消化道損傷、心腦血管出血、肝毒性、腎毒性、肺毒性以及神經系統和皮膚的不良反應。由于老年人群中同時存在心血管疾病者人數眾多，因此在使用NSAIDs類藥物時要特別重視，避免其可能造成心血管損害的風險。根據臨床藥物學研究發現，不同的NSAID s之間心血管風險存在區別。NSAIDs心血管不良反應的大小排序為：特異性COX-2抑制劑>選擇性COX-2抑制劑>非選擇性COX-2抑制劑。

選擇性COX-2抑制劑以阿司匹林為代表。但大劑量阿司匹林片具有損害心血管和引起腸道出血的弊病。而小劑量的阿司匹林，如阿司匹林腸溶片75-100毫克/日使用則不但無害，相反可以通過抗血小板聚集而起到預防動脈血栓形成、誘發缺血性心腦血管疾病的作用。但是如此低劑量的阿司匹林起不到止痛的作用。

非選擇性COX-2抑制劑（即指既可以抑制COX-I也可以抑制COX-2）以芬必得、扶他林為代表。常見副作用是可以引發胃腸道疾病加重，從而造成消化道出血。建議臨床上在應用非甾體類消炎止痛藥的同時，應配合使用質子泵抑制劑或高劑量的H2受體拮抗劑，以保護胃腸道。

特異性COX-2抑制劑如羅非昔布、塞萊昔布等。此類藥物對于心血管損害風險最大，對于年齡>65歲、有2個以上心血管風險因素、同時服用阿司匹林腸溶片等情況的患者，不應予長期使用。對于發生過出血性事件的患者，不宜長期應用。

曲馬多

曲馬多為人工合成的中樞性強效鎮痛藥，可以與嗎啡受體相結合而發揮止痛作用，但是由于親和力弱，其鎮痛強度僅為嗎啡的1/8到1/10。其鎮痛效應具有劑量依賴性，即劑量越大鎮痛效果越好。對于疼痛伴隨的抑郁與焦慮情緒有改善作用。本品沒有嗎啡的呼吸抑制作用，相對比較安全。

但是曲馬多也有一定程度的成癮性，以及對藥物的耐受性要求提高的傾向。因此建議小劑量用藥，可以與周圍神經疼痛抑制劑聯合應用。

鈣通道調節劑

主要包括普瑞巴林以及加巴噴丁。通過與電壓門控鈣離子通道減少谷氨酸、去甲腎上腺素等物質釋放而發揮鎮痛作用，抑制痛覺過敏和中樞過敏。也可改善睡眠和情緒，為神經病理性疼痛的一線用藥。其臨床效果肯定，但對于糖尿病患者可能有升高血糖的影響，而且大劑量不適宜用于通常伴有腎功能不同程度減輕的老年病人。

臨床上經常把曲馬多與普瑞巴林/加巴噴丁聯合使用，以減少各自的單用劑量，相對比較安全。普瑞巴林與加巴噴丁相比，其鎮痛效果更快更強，但副作用也教大。

5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑（SNRls）

5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑（SNRIs）包括文拉法辛與度洛西汀。度洛西汀同時具有抗抑郁和通過抑制5-羥色胺再攝取而獲得的止痛作用，因此可用于老年性慢性疼痛的患者，尤其對于伴有抑郁、焦慮煩躁者更為優越。在改善患者的睡眠和生活質量方面也有顯著效果。不良反應主要有惡心、口干出汗、乏力、焦慮、震顫、增加出血風險等。

此外，使用鎮靜藥物有助于協同克服慢性疼痛患者的焦慮精神狀態，并且可以緩解肌肉的緊張度，有利于減輕軀體活動的僵硬度。臨床常用的苯二氨蕈類藥物如艾司唑侖最為常用。相對安全度大。