體質(zhì)指數(shù)與糖尿病交互作用對(duì)肛周膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)的影響

盧丹 李云飛 曹波 董青軍 魯林源 王子明 陸金根

摘要 目的：探討體質(zhì)指數(shù)與糖尿病交互作用對(duì)肛周膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。方法：選取2015年1月至2016年3月貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的肛周膿腫住院患者790例的臨床資料作為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型及似然比檢驗(yàn)分析體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和糖尿病對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的交互作用。結(jié)果：合并有糖尿病的膿腫患者，每增加1個(gè)1 kg/m2的BMI，將會(huì)增加28%的術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（HR=1.28，95%CI 1.05，1.56，P交互=0.03）。結(jié)論：膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在患有糖尿病且BMI高的人群中較高，從而有助于早期識(shí)別高危患者，改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞 肛周膿腫;復(fù)發(fā);體質(zhì)量指數(shù);糖尿病;交互作用;回顧性分析;預(yù)后;危險(xiǎn)因素

The Impact of Interaction Between BMI and Diabetes on the Recurrence of Anorectal Abscess

LU Dan1，2，3，LI Yunfei4，CAO Bo3，DONG Qingjun1，LU Linyuan1，WANG Ziming3，LU Jingen1

（1 Department of Anorectal Surgery，Longhua Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China; 2 Guizhou University of Traditional Chinese Medicinem，Guizhou Province，Guiyang 550001，China; 3 Department of Colorectal and Anal Surgery，the First Affiliated Hospital of Guizhou University of Chinese Medicine，Guizhou Province，Guiyang 550001，China; 4 Department of Surgical Nursing，Guizhou Nursing Vocational Institute，Guizhou Province，Guiyang 550001，China）

Abstract Objective：To investigate the effects of interaction between body mass index and diabetes on postoperative recurrence of perianal abscess. Methods：A total of 790 inpatients with perianal abscess from January 2015 to March 2016 in the First Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine were retrospectively analyzed. The interaction between BMI and diabetes on postoperative recurrence was analyzed by Cox proportional hazard model and likelihood ratio test. Results：In anorectal abscess patients with diabetes，each additional 1Kg/m2 of BMI would increase the risk of postoperative abscess recurrence by 28% （HR=1.28，95% CI 1.05，1.56，P for interaction=0.03）. Conclusion：The risk of recurrence of abscess after operation is higher in people with diabetes mellitus and in people with higher BMI，which is helpful for early identification of high risk patients and improvement of prognosis.

Keywords Anorectal abscess; Recurrence; BMI; Diabetes mellitus; Interaction; Retrospective analysis; Prognosis; Risk factors

中圖分類號(hào)：R657.15文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.06.025

肛門直腸周圍膿腫是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染形成的膿腫。肛瘺是肛周膿腫的慢性期，以間歇性自發(fā)性流膿或疼痛為特征[1-2]。肛周膿腫及肛瘺為同一疾病的不同病理階段，前者為炎性反應(yīng)波及感染的活動(dòng)期而后者相對(duì)為靜止期。肛周膿腫約30%～70%的患者會(huì)伴發(fā)肛瘺，即使沒(méi)有伴發(fā)肛瘺，仍有1/3患者會(huì)在膿腫引流數(shù)月到數(shù)年內(nèi)診斷為肛瘺[3-5]。因此，外科醫(yī)生應(yīng)把中心放在肛周膿腫干預(yù)方面，盡可能采取措施避免膿腫向肛瘺演變。目前，肛周膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素中，糖尿病病史及體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）異常是不可回避的因素，但兩者的交互作用對(duì)膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)的研究較少。本研究旨在探討B(tài)MI及糖尿病之間的交互作用與肛周膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，為該人群病因預(yù)防提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年3月貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的肛周膿腫住院患者790例的臨床資料作為研究對(duì)象，對(duì)該研究隨訪截止時(shí)間為2018年3月，共有582例患者最終納入本隊(duì)列研究。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）70≤年齡（歲）≤15;2）同時(shí)合并炎性腸病、肛瘺、結(jié)核、HIV、直腸陰道瘺、壞死性肌筋膜炎、骶骨骨髓炎、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病，及由于外傷、內(nèi)痔注射所致肛周膿腫病例;3）既往有肛周膿腫、肛瘺病史;4）保守治療，未行手術(shù);5）失訪。

1.3 觀察指標(biāo) 1）基線調(diào)查內(nèi)容：一般人口學(xué)資料（年齡、性別、職業(yè)、民族、婚姻狀況、身高、體質(zhì)量、吸煙飲酒史、膳食習(xí)慣）;2）患病情況;3）手術(shù)情況;4）實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.4 相關(guān)定義 定義膿腫復(fù)發(fā)的概念是再次出現(xiàn)肛周膿腫或明顯的局部腫痛。如在本院再次住院患者，可以查詢到患者再入院的詳細(xì)病史資料;每個(gè)患者在電話隨訪中，均會(huì)被問(wèn)及是否再次出現(xiàn)過(guò)肛周腫塊、肛周脹痛或腫塊自行潰破的情況，如最后癥狀自行緩解也被視為復(fù)發(fā);如存在硬結(jié)或反復(fù)流膿，視為繼發(fā)肛瘺[6-8]。如患者無(wú)法描述清楚癥狀，會(huì)請(qǐng)患者到病房或門診進(jìn)行檢查回訪;其中，如患者電話未接通時(shí)隨訪人員會(huì)登記入冊(cè)，如不同時(shí)間段3次未接算為失訪。

1.5 質(zhì)量控制 患者的基線資料、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、實(shí)驗(yàn)室檢查等數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入采集，并通過(guò)dataweb電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)構(gòu)建數(shù)字化、結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)所有研究人員進(jìn)行培訓(xùn)，建立臨床研究小組，專人負(fù)責(zé)，進(jìn)行專業(yè)一致性及談話技巧進(jìn)行多次培訓(xùn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用dataweb電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)雙重錄入和檢錯(cuò)。統(tǒng)計(jì)Empower stats（易侕統(tǒng)計(jì)）和R軟件3.4.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，滿足正態(tài)分布并且方差齊的2組組間比較采用t檢驗(yàn)、多組比較采用方差分析，不同時(shí)滿足正態(tài)分布并且方差齊性采用KruskalWallis秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示。采用COX回歸，模型對(duì)糖尿病和BMI與預(yù)后膿腫復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)進(jìn)行分析，使用風(fēng)險(xiǎn)比（Hazard Ratio，HR）表示關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，并使用似然比檢驗(yàn)判斷糖尿病與體質(zhì)指數(shù)對(duì)預(yù)后影響是否存在交互作用，以P<0.05為存在交互作用。

2 結(jié)果

2.1 一般情況描述性分析 在隨訪期內(nèi)，582例肛周膿腫術(shù)后患者中平均年齡（38.34±11.59）歲，BMI平均值（24.70±3.86）kg/m2。患有糖尿病患者45例，所占比例7.73%。中位隨訪時(shí)間為27個(gè)月。膿腫術(shù)后未復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)患者BMI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;不同手術(shù)方法術(shù)后復(fù)發(fā)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），余變量在膿腫復(fù)發(fā)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)價(jià)BMI、糖尿病與肛周膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系 在調(diào)整性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、糖尿病、高血壓、吸煙、飲酒、疲勞、腹瀉、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)入路、膿腫類型、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)因素后，結(jié)果顯示當(dāng)BMI與膿腫復(fù)發(fā)有顯著相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02），糖尿病與膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.77）。見(jiàn)表2。

2.3 BMI與糖尿病對(duì)肛周膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)的交互作用分析 調(diào)整性別、年齡、種族、職業(yè)、婚姻狀況、高血壓、吸煙、飲酒、疲勞、腹瀉、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、膿腫類型、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)后，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型及似然比檢驗(yàn)，就BMI與糖尿病之間的交互作用對(duì)肛周膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)的影響進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，合并有糖尿病的膿腫患者，每增加一個(gè)1 kg/m2的BMI，將會(huì)增加28%的術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)表3。

3 討論

本研究中，BMI與糖尿病均與膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)存在相關(guān)性。BMI與糖尿病間的交互作用會(huì)增加膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論是西方發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，BMI增加后患者的發(fā)病率或患病率（傷口感染、術(shù)后并發(fā)癥等）會(huì)大幅度增加[9-10]。基于這些概念，盡管缺乏基于證據(jù)的令人信服的數(shù)據(jù)，但一般認(rèn)為肥胖患者比不肥胖的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，許多研究都特別關(guān)注肥胖對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響。如被證實(shí)潰瘍性結(jié)腸炎的患者在行回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)（Ilealpouch-Analanastomosis，IPAA）的研究[11]中發(fā)現(xiàn)BMI是影響該手術(shù)正常進(jìn)行的一個(gè)危險(xiǎn)因素，對(duì)于結(jié)直腸癌手術(shù)研究[12]中，同樣發(fā)現(xiàn)BMI是術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。來(lái)自杭州楊關(guān)根團(tuán)隊(duì)[13]在進(jìn)行肛瘺的病例對(duì)照研究時(shí)用該院肛腸科非肛瘺患者為對(duì)照組，肛瘺患者為病例組，發(fā)現(xiàn)BMI>25（kg/m2）（OR=3.738）、糖尿病（OR=1.745）是引起肛瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。德國(guó)Schwandner[14]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖是復(fù)雜性肛瘺手術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素。瑞典Karin Adamo等[15]研究發(fā)現(xiàn)肥胖人群BMI>30、有糖尿病及克羅恩病病史是導(dǎo)致肛周膿腫的危險(xiǎn)因素，但并非是膿腫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。美國(guó)的一項(xiàng)對(duì)會(huì)陰部膿腫的研究[16]中指出合并有肥胖及糖尿病的外陰膿腫患者更容易向復(fù)雜的疾病演變。來(lái)自丹麥的一個(gè)大隊(duì)列研究[9]發(fā)現(xiàn)BMI≥30（kg/m2）是導(dǎo)致感染增加的風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其是在膿腫方面。高BMI跟感染之間生物學(xué)機(jī)制目前尚不明確，膿腫與皮膚感染的原因可能是與皮下組織的血供灌注量減少有關(guān)[9]，脂肪組織可分泌脂肪細(xì)胞分泌因子（Adipokines，ADS）而增加感染風(fēng)險(xiǎn)[17]。

既往研究是以BMI按分類變量進(jìn)行多因素分析，該研究方法不能準(zhǔn)確的反映BMI隨時(shí)間的變化，結(jié)局指標(biāo)也不能進(jìn)行相應(yīng)程度的變化;可能會(huì)損失相應(yīng)的信息量從而得到不客觀的結(jié)局變化[18]，所以不能只強(qiáng)調(diào)帶有一定主觀性的某個(gè)BMI分段復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，更多需要著眼于以BMI為連續(xù)變量的研究，故本研究中以BMI為連續(xù)變量來(lái)統(tǒng)計(jì)分析。BMI或糖尿病是膿腫復(fù)發(fā)的重要的危險(xiǎn)因素，在以往的研究中已被證實(shí)。但國(guó)內(nèi)外關(guān)于BMI與糖尿病之間對(duì)膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)的交互作用的研究數(shù)據(jù)卻鮮見(jiàn)，本研究的結(jié)果表明BMI高的患者同時(shí)患有糖尿病對(duì)肛周膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)存在顯著的交互作用，在有糖尿病患者中，BMI每增加1 kg/m2，術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加28%。

本研究存在一定的局限性。影響肛周膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)的因素較為復(fù)雜，可能存在其他混雜，但本研究對(duì)既往文獻(xiàn)報(bào)道[6-7，12-14，19-20]的可能的復(fù)發(fā)影響因素進(jìn)多因素分析，從而盡可能的控制了其他的混雜;同時(shí)本研究為回顧性研究，存在一定信息偏倚，但因本研究建立了結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)庫(kù)，故在一定程度上盡可能地減少了偏移。該研究結(jié)果仍有一定的局限，未來(lái)希望有更多大樣本的觀察研究和試驗(yàn)報(bào)告對(duì)肛周膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行深入探究。

雖然BMI、糖尿病與膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)之間的生物學(xué)作用機(jī)制尚不明晰，但統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論已提示對(duì)于有糖尿病病史的肛周膿腫患者，隨著B(niǎo)MI的增高，術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)將相應(yīng)增加。結(jié)果提示對(duì)于糖尿病病史的肛周膿腫患者，控制血糖，降低BMI對(duì)減少膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)的重要性。因此，在今后針對(duì)糖尿病病史的肛周膿腫患者診治中，醫(yī)務(wù)人員在重視患者血糖控制的同時(shí)，需要加強(qiáng)減少BMI方面的干預(yù)，從而有助于高危患者的早期識(shí)別，協(xié)助相關(guān)治療隨訪方案的制定，增強(qiáng)患者術(shù)后隨訪管理，從而改善x預(yù)后。

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（2019-04-15收稿 責(zé)任編輯：楊陽(yáng)）

基金項(xiàng)目：上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃（2018～2020年）[ZY（2018-2020）-CCCX-1007];上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目（19401933000）;貴州中醫(yī)藥大學(xué)院內(nèi)科研項(xiàng)目[貴中醫(yī)科院內(nèi)（2016）27號(hào)];貴州中醫(yī)藥大學(xué)教改合字（2016）61號(hào)作者簡(jiǎn)介：盧丹（1983.09—），女，博士研究生，主治醫(yī)生、講師，研究方向：肛腸疾病的臨床研究，E-mail：ludan_doctor@163.com通信作者：陸金根（1947.12—），男，本科，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，中醫(yī)外科研究所所長(zhǎng)，研究方向：肛腸疾病臨床研究;E-mail：lujingen_longhua88@163.com