拔毒生肌散治療慢性創面的研究進展

劉東 伍光輝 羅琳 歐昌良 鄒永根

摘要 拔毒生肌散是拔毒斂瘡、祛腐生肌的常用方之一，近年來被廣泛用于糖尿病足、壓瘡、創傷性潰瘍等各種慢性創面的中醫外科治療中，并取得了顯著的療效。文章對慢性創面的發病機制、中西醫研究進展進行了概括性的總結，歸納拔毒生肌散對各種慢性創面的治療作用，概括性地闡述了拔毒生肌散對慢性創面愈合的作用機制。此外，對拔毒生肌散的安全性做出一定的討論。并對拔毒生肌散的臨床運用與改良提出了自己的看法。

關鍵詞 拔毒生肌散;慢性創面;中醫外治法;發病機制;中西醫認識;安全性;臨床應用;綜述

Research Progress of Badu Shengji Powder in the Treatment of Chronic Wounds

LIU Dong，WU Guanghui，LUO Lin，OU Changliang，ZOU Yonggen

（Department of Orthopaedic Hand Surgery Group，the Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Southwest Medical University，Luzhou 646000，China）

Abstract Badu Shengji Powder is one of the commonly used prescriptions for removing toxin，eliminating putrid，dispelling aging and producing flesh.In recent years，it has been widely used in traditional external therapy of TCM of various chronic wounds such as diabetic foot，pressure sore，and traumatic ulcer etc.，and has achieved remarkable effects.In this paper，the pathogenesis of chronic wounds and the progress of research on traditional Chinese medicine and Western medicine were summarized.The effects of Badu Shengji Powder on various kinds of chronic wound healing was summarized.In addition，this paper discussed the safety of Badu Shengji Powder to some degree，and its own view on the clinical application and improvement of Badu Shengji Powder was put forward.

Keywords Badu Shengji Powder; Chronic wound; External therapy of TCM; Pathogenesis mechanism; Knowledge of Chinese and western Medicine; Safety; Clinical application; Review

中圖分類號：R269文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.06.028

中醫外治法治療慢性創面療效顯著，其中，拔毒生肌散外用是臨床常用方法之一，對于各種腐肉未盡，久不生肌的慢性創面，均能達到拔毒祛腐、生肌斂瘡的效果[1-2]。慢性創面，也叫慢性難愈性創面或慢性傷口，指在一定的時間內（一般指1個月）不能通過及時有序的修復達到創面愈合的創面[3]。慢性創面在臨床中較為常見，如糖尿病足潰瘍、褥瘡、四肢傷口感染不愈合、術后傷口不愈合、下肢慢性潰瘍（臁瘡）、肛瘺、肛周膿腫、慢性骨髓炎等。諸多文獻研究表明，拔毒生肌散在治療慢性創面、促進創面愈合等方面常常有很好的療效。本文對拔毒生肌散及其在慢性創面的中西醫研究現狀進行概括，就拔毒生肌散對各種慢性創面的治療進行分析，并對其作用機制、安全性、適用范圍展開探討，綜述如下。

1 拔毒生肌散的組成及功用

拔毒生肌散首見于清代醫家趙廷海的《救傷秘旨》，目前，健民集團改良了傳統的拔毒生肌散，并記載于《全國中藥成藥處方集》，后者拔毒生肌散配方：紅粉、輕粉、黃丹、鍛龍骨、煅石膏、冰片、白蠟末、制甘石[2]。用法：上藥混合碾成細粉，酌創面大小薄撒于潔凈患處。本方配伍中紅粉拔毒祛腐，長外治用于腐肉不去，濃水淋漓，久不收口等惡性瘡瘍，輕粉、黃丹殺蟲止癢、拔毒生肌，三藥合用，拔毒祛腐效力尤著龍骨、石膏外用收斂固澀，外用收濕斂瘡;蟲白蠟止血、生肌斂瘡;冰片性走而不守，止痛生肌;爐甘石外用止癢除濕、斂瘡，配合方中其他藥物使用，能解諸毒。諸藥配伍，生肌收口而不斂邪，防腐行血而利生肌，共奏拔毒生肌之功[1-2]。

2 慢性創面的中西研究進展

2.1 慢性創面的中醫認識

中醫學把慢性創面歸屬于“潰瘍”“席瘡”“頑瘡”和“臁瘡”等范疇[4]，中醫認為，創面的正常愈合過程是邪正對抗，正強邪弱，正勝邪退，從而邪毒漸消，瘀腐消散，經絡復通，氣血、陰陽調和，津液復暢，正氣恢復的漸進性過程。慢性創面則是在創面形成之后因素體氣血陰陽虧虛、難以生肌長肉、推陳出新，如《丹溪心法》提及“諸經惟少陽、厥陰經生癰疽;……以其多氣少血，肌肉難長，瘡久未合，必成死癥”，又如《醫學入門·癰疽總論》所講“瘡瘍不斂，由于肌肉不生;肌肉不生由于腐肉不去”;或是診療不當，或復感邪氣，導致機體邪氣亢勝，正不御邪，經絡不通，氣血瘀滯，機體不養，化腐致損[4-5]，如《醫宗金鑒》云：“腐不去則新肉不生，蓋以腐能浸淫好肉也;……蓋去腐之藥，乃瘍科之要藥也”。拔毒祛腐、斂瘡生肌為慢性創面修復的一般規律。中醫外治法中祛腐生肌的運用對慢性創面愈合有者獨特的優勢，祛腐即是清創，都要求清除壞死腐敗組織，使壞死腐敗組織加速液化分離，有研究表明祛腐生肌類外用藥能使創面“膿汁”增多，這些“濃汁”包含大量白細胞、蛋白質與各種生長因子，并結合外用藥的化學成分起到控制感染，抑制細菌生長的作用，同時讓傷口保持濕潤的良好生長環境，促進肉芽組織的生長[6]。這與傷口床準備的TIME原則基本基本一致，即去除壞死組織、控制感染和炎性反應、保持傷口濕度、去除創緣受損表面[7-8]。諸多文獻表明拔毒生肌散在治療慢性創面時療效顯著。

2.2 慢性創面的西醫研究進展

慢性創面的發病機制較為復雜，影響因素多，常伴隨各種基礎疾病，治療難度大，且各種創面的發病機制各有區別。針對慢性創面的治療，目前尚無公認的方案[5，9]。慢性創面較為認可的病因是，創面部分微循環受阻導致組織水腫，進一步加重缺血缺氧，同時炎性反應因子對創面的長期刺激導致細菌等微生物的繁殖，形成細菌生物膜，使細菌對抗生素的產生耐受，此外機體各種生長因子（BFGF、EGF、TGF-B等）數量減少，或分布異常，使其在創面愈合過程中的利用度降低[10-11]。這一系統的變化導致創面無法按照炎性反應、增生、重塑的正常愈合過程進行[12]，從而導致創面愈合停留的某一階段，愈合時間延長，甚至不向下一階段進行。西醫治療慢性創面的主要為藥物治療和創面的外在處理，藥物治療包括抗生素的應用和營養支持等，創面處理分為手術療法和非手術療法[13]。手術療法主要為瘡面清創、自體皮片移植與種皮瓣修復。非手術治療以局部創面治療、換藥，及各種敷料的應用，基因治療及各種物理療法等，其敷料運用及治療方法如下：1）新型敷料，如銀離子抗菌敷料等;2）新型生物敷料（組織工程產品），如人工皮膚等;3）常用創面應用藥物，如磺胺嘧啶銀、磺胺嘧啶鋅等軟膏類;4）生長因子與富血小板血漿（PRP）類藥物;5）干細胞移植療法;6）負壓吸引技術（VSD）;7）三維生物打印技術;8）物理療法，如短波紫外線照射療法、臭氧療法、高壓氧療法等[10-13]。這些瘡面處理方法主要作用是創面的殺菌、保濕，改善微循環、覆蓋創面等，為創面的愈合提供了條件，取得了良好的效果。

3 拔毒生肌散對各種慢性創面的臨床運用

3.1 糖尿病足

糖尿病足是糖尿病患者由于末梢血管病變使動脈灌注不足合并神經病變及而導致的下肢感染、潰瘍形成和（或）壞疽狀態[14]，是糖尿病發展到一定階段的并發癥，也是糖尿病導致殘疾的主要原因[15-16]。糖尿病足屬于中醫學的“脫疽”，中醫學認為消渴脫疽為消渴濕與熱毒搏結日久，損耗機體陰陽、氣血，損耗則氣血凝滯，肢端失養，導致肌膚破潰，是從脈絡到皮，皮至肌，肌至筋骨的漸進性損害。中醫治療糖尿病足多以行氣活血，生肌去腐為原則，中醫外治法臨床療效顯著。郭興蕊等[17]對20例糖尿病足患者予以常規清創消毒，再采用拔毒生肌散治療，對照組采用上述清創換藥，敷料包扎，較連續治療2個療程后，觀察組的總有效率為90%，優于對照組65%的有效率，拔毒生肌散在糖尿病足的局部應用中有止痛、消炎、抗感染的作用，并且提高其他藥物的療效，促進表皮細胞、肉芽組織再生，具有較強的促使創傷愈合作用。查麗春等[18]應用拔毒生肌散治療52例2～4級Wagner分級糖尿病足患者，30 d后15例治愈，潰瘍面愈合;30例顯效，潰瘍面明顯改善;5例有效，潰瘍面好轉，肉芽健康生長;2例無效。拔毒生肌散通過其藥物本身的腐蝕作用，使腐肉脫落，從而減輕腐肉邪毒對新肉刺激，促使新肉有良好的生長環境，起到拔邪毒生好肉的作用。有研究表明，拔毒生肌散外用治療糖尿病足的過程中，能消除炎性反應，改善微循環，用時促進壞死組織的液化，為新生肉芽組織的生長提供良好的環境，促進創面的愈合。

3.2 肛瘺、肛周膿腫等肛腸疾病術后

肛瘺、肛周膿腫等肛腸科常見疾病，其治療主要通過手術方式，術后創面多為開放性，而肛門因部位的特殊性，容易迂回的腔道，造成引流不暢[19]，出現創面愈合遲緩、遷延不愈或復發等問題[20]。拔毒生肌散針對肛腸疾病術后及肛腸術后形成的慢性創面時，通過摻敷或填塞等作用于創面，促使壞死組織分解、液化，并以膿性滲出形式排出，為創面恢復提供良好的愈合環境，并能刺激毛細血管再生，使創面血供豐富，提供所需的營養及生長因子等，使肉芽組織快速生長，肌纖維組織增生，最終覆蓋創面達到愈合。傅麗元[21]等在臨床觀察拔毒生肌散在肛腸疾病術后創面恢復過程中，拔毒生肌散對不同年齡段、不同病程的肛腸疾病術后患者都能達到很好的效果。在術后早期能消炎止痛，減輕創面的組織水腫，后期能分解壞死組織，加速肉芽組織生長，促進創面愈合。臨床使用時可結合油紗外敷、可制作藥捻子填塞瘺管，也可單純填塞使用，同時，使用過程中未出現肝腎功能損害的情況，安全可靠性高。所以，拔毒生肌散用于在肛腸疾病術后形成的慢性創面能達到良好的效果。

3.4 壓瘡

壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于皮膚和皮下組織長期受壓，發生持續性缺血、缺氧，營養不良而致組織潰爛甚至壞死。常見于脂肪組織覆蓋較少，肌肉覆組織保護不足或無肌肉覆蓋又長期受壓的骨隆起處[22]。中醫認為本病與絡脈受阻、氣滯血瘀、肌膚失養漸致皮膚壞死潰爛有關。陶松江等[23]用拔毒生肌散、月白珍珠散、桂斂瘍散等治療褥瘡患者，發現臨床應用有較好的效果，用于Ⅲ期以上褥瘡患者時療效顯著。長春市中心醫院燒傷科外[1]治療壓瘡患者時，在創面清創后，觀察組采用拔毒生肌散與蜂臘油紗或維氏油紗外敷，對照組創面采用噴氯霉素粉，用高效碘紗塊、蜂臘油紗或雷呋諾爾紗塊外敷。結果表明觀察組和對照組的治愈率和有效率有統計學意義，觀察組創面癥狀明顯改善，傷口愈合時間較對照組明顯縮短，并能有效減輕疼痛。長期臥床的患者由于氣血運行不暢、血脈凝滯，肌膚失于濡養，使機體染毒致腐，拔毒生肌散能拔毒、祛腐，使創面壞死組織液化、引出，改善創面的生理環境，并能生肌斂瘡，促進新生肉牙組織生長，從而達到臨床治愈目的。

3.5 創傷性潰瘍

創傷性潰瘍是指因嚴重骨折、皮膚撕脫、大面積深度燒傷以及凍傷等或在其形成的組織缺損和病變基礎上發生的潰瘍。創傷面積大、組織壞死多和（或）創面處置不當并發感染是其主要病因[24]。這類創面易出現肌肉、骨質外露，常常因為處理不當并發感染而發展成為慢性創面、慢性骨髓炎等[25]。劉鵬等[26]采用拔毒生肌散治療34例四肢傷口感染不愈合患者，創面未處理前創緣周圍紅腫并有膿性分泌物滲出，創面清創消毒后，將拔毒生肌散均勻薄撒于瘡面底部，治療15～45 d后，總有效率94.1%。拔毒生肌散在治療四肢開放性感染傷口時，不僅能拔毒祛腐、加速組織液化引出，還能使創面分泌的“濃汁”增加，而這些“濃汁”使創面維持了濕潤的生長環境和組織生長所需的生長因子，促進了創面的修復，起到了“煨濃生肉”的作用。現代研究表明，拔毒生肌散外治用于慢性創面，能使血管通透性增加，使血液中各種有效成分滲出作用于創面，加速了創面的愈合[6，26]。

3.6 其他慢性創面

拔毒生肌散在治療其他慢性創面，如宮頸糜爛、癌性創面、非哺乳期乳腺炎潰瘍、小腿靜脈潰瘍（臁瘡）等也有不錯的療效。江蘇省中醫院乳腺外科[27]治療20例非哺乳期乳腺炎膿腫期、竇道期患者時，觀察組治療采用拔毒生肌散薄撒于創面，再覆蓋黃芩油沙條;對照組覆蓋無菌紗布，再由黃芩油紗條覆蓋;隔日敷藥1次，敷藥7次為1個療程。根據療效評定標準，治療7次后，觀察組10例患者中，有2例痊愈，占20%，顯效病例4例，占40%，有效病例4例，占40%，總有效率為100%。對照組僅有3例為有效，痊愈及顯效病例均為0，有效率僅為30%，研究顯示拔毒生肌散治療3次后即可顯著改善非哺乳期乳腺炎膿腐周圍炎性反應，在6次治療后創面皮膚色澤改善，提示拔毒生肌散在非哺乳期乳腺炎膿腐的運用上有一定的減少炎性反應因子對皮膚膠原纖維破壞和改善微循環的作用。武漢市中醫醫院瘡瘍瘰疬科[28]使用拔毒生肌散換藥治療1例腦疽患者，項部平可見直徑約5.0 cm大小組織壞死灶，深達肌筋膜層，肉芽晦暗，少量膿性分泌物，周圍皮膚顏色暗紅，換藥10 d左右可見明顯新生組織激活生長，創面縮小變淺，肉芽組織生長迅速，肌纖維組織增生，不斷填充創口;用藥30 d時創面底部逐漸封閉瘡口，基本愈合，取得了滿意的效果。拔毒生肌散外用能將創面內的使創面壞死組織液化排出，改善潰瘍局部環境，并能使肉芽組織、肌纖維快速生長、增生，達到拔毒祛腐、生肌斂瘡的目的，是治療各種慢性創面的有效藥物。

4 安全性

拔毒生肌散組成藥物中含有汞、鉛重金屬成分，并主要用于缺少皮膚等生物屏障的破潰創面，加上慢性創面愈合時間較長，使用周期和劑量的不確定，使其在運用過程中加重了重金屬中毒的可能性，讓該方在臨床的運用中受到了極大的限制。拔毒生肌散中輕粉、紅粉、黃丹主要成分為氯化亞汞、氧化汞、四氧化三鉛，外用時隨著皮膚或皮下組織的吸收，會對神經、生殖系統等的多種器官產生損傷，引起急性中毒或慢性蓄積中毒[29-30]。路艷麗等[31]研究發現，含汞成分組或鉛成分組或汞鉛成分組大鼠腎組織MT含量明顯高于破損皮膚對照組，汞鉛成分組大鼠腎組織MT含量顯著高于全方組，提示拔毒生肌散中汞鉛成分可誘導大鼠腎組織MT含量增加[31]，同時，全方讓汞鉛成分誘導產生的MT減少，提示拔毒生肌散中配伍藥味可降低汞鉛所致的腎毒性。這有2種可能性，一是配伍藥味本身有減毒，或者配伍后汞鉛有毒含量相對減少。有研究提示拔毒生肌散x50 mg/kg為其安全劑量，連續用藥4周為其安全用藥周期[32-33]，但創面較大、較深時會導致機體對汞的吸收增加。現代研究表明制甘石中的氧化鋅成分可通過競爭機制使血漿蛋白與汞的結合率降低，并通過參與自由基的代謝，從而保護腎臟組織，減少其氧化損傷[34]，即中藥配伍中“相畏”，從而發揮解毒的作用。

5 小結

慢性創面，病因復雜，病程較長。常規換藥往往難以取得滿意的療效，而新型敷料、基因治療、各種物理療法的治療方式較為復雜，且手術治療的治療費用常常較高，患者難以負擔。諸多文獻研究證實，中醫外治法對各種慢性創面的愈合療效確切。其中，拔毒生肌散在治療各種慢性創面方面優勢明顯，具有拔毒祛腐，生肌斂瘡的功效，是治療慢性創面的一種不錯選擇。盡管拔毒生肌散中制甘石中的氧化鋅成分能一定程度發揮解毒作用，但汞、鉛重金屬的腎毒性在一定程度上限制了它在臨床中的使用。在臨床上，散劑在對某些慢性創面的使用上往往很難到達深部的潰瘍、竇道，如肛瘺、結核性瘺管、骨髓炎等，藥效不能達到病變部位，能否改良拔毒生肌散制劑形式并配合現代生物技術如改良成液體或凝膠等，使它在臨床使用中更為方便，能夠用于各種類型的慢性創面，讓藥效達到病變部位，并保持創面的濕潤環境，從而讓其充分發揮療效，加速創面的愈合。所以，能否改良研發出一種實用性更強、安全性更高的拔毒生肌散制劑，值得醫務同仁探討。

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（2018-11-23收稿 責任編輯：蒼寧）

基金項目：四川省科學技術廳基金項目（14ZC0026）作者簡介：劉東（1995.09—），男，碩士研究生在讀，研究方向：中西醫結合脊柱外科學，E-mail：945192554@qq.com通信作者：鄒永根（1985.02—），男，博士，主任醫師，研究方向：中西醫結合骨傷學，E-mail：112486163@qq.com