改良Valsalva動作治療陣發性室上性心動過速的療效及影響因素分析

姚敏學 朱月蘭（通訊作者）

（昆山市第一人民醫院急診醫學科 江蘇 昆山 215300）

陣發性室上性心動過速（PSVT）是急診最常見的心率失常類型之一，嚴重者甚至可能導致血流動力學不穩及心肌損傷。Valsalva動作是最有效及和最安全的迷走神經動作，主張作為血流動力學穩定患者的一線治療方法，但由于復轉成功率相對較低，藥物治療仍是目前急診終止PSVT發作的常用手段之一[1,2]。近期研究報道，改良Valsalva動作可顯著提高手法轉復率[2,3]，正逐漸被使用，本文旨在描述改良Valsalva動作在急診終止PSVT發作的療效及影響因素。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月—2019年3月在我院急診就診的PSVT患者。納入標準：符合PSVT診斷標準，且年齡≥18歲。排除標準：無法按要求完成動作患者，血流動力學不穩定，嚴重高血壓，心房顫動或撲動，急性心肌梗死或其他進行Valsalva動作的禁忌癥（如青光眼、視網膜病變、腦動靜脈畸形或晚期妊娠等）。共納入96例患者，按照手法轉復方法的不同分為標準組（55例）與改良組（41例）。進一步按照復轉成功與否將改良組分為成功組（14例）與不成功組（27例）。

1.2 方法

所有患者均半臥位于搶救床（坐45°角），并進行標準監護，包括心電監護、檢測血壓及脈氧，開通靜脈通路，常規完善12導聯心電圖、肌鈣蛋白、電解質及NT-proBNP。

標準Valsalva動作：45°角半臥于搶救床，手持10ml注射器吹氣（壓力達到40mmHg），持續15s。

改良Valsalva動作：45°角半臥于搶救床，手持10ml注射器吹氣（壓力達到40mmHg），持續15s，然后迅速平臥并抬高下肢至45°角持續15s。

收集入組患者基線信息及生化檢查結果：比較標準組與改良組患者性別、年齡、發病時間、既往室上性心動過速（SVT）史、心率、血壓、血氧飽和度、基礎疾病情況、肌鈣蛋白、血清鉀、NT-proBNP及手法轉復方法的成功率。同時將改良組中成功組和不成功組上述資料進行比較，分析影響改良Valsalva動作轉復成功的因素。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 標準組和改良組患者相關資料比較

兩組患者一般資料、生化指標差異均無統計學意義（P＞0.05）見表1。

2.2 兩種手法轉復成功率比較

改良組手法轉復成功率為34.1%（14/41）顯著高于標準組的16.4%（9/55），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 影響改良組成功率因素分析

改良組中成功組血清鉀水平（4.22±0.71）mmol/L顯著高于不成功組血清鉀水平（3.77±0.59）mmol/L，差異有統計學意義（P＜0.05）。成功組既往SVT患病率為57.1%（8/14）顯著高于不成功組的18.5%（5/27），差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 標準組和改良組患者相關資料比較（±s）

表1 標準組和改良組患者相關資料比較（±s）

標準組 改良組 χ2 t P性別男[n(%)]20（36.4） 13（31.7） 0.23 0.64女[n(%)]35（63.6） 28（68.3）年齡（歲） 46.3±14.2 44.7±13.9 0.55 0.58發病時間（h） 3.4±2.2 3.1±2.3 0.65 0.52既往SVT[n(%)]16（29.1） 15（36.6） 0.60 0.44心率（次/min） 178±18.2 183±20.5 1.26 0.21收縮壓（mmHg） 116±21.1 112±19.3 0.95 0.34指脈氧（%） 99±0.9 99±1.2 0.00 1.00基礎疾病[n(%)]高血壓 6（10.9） 5（12.2） 1.00內分泌系統 3（5.5） 2（4.9） 1.00心腦血管疾病 4（7.3） 4（9.8） 1.00肝腎疾病 1（1.8） 2（4.9） 1.00早孕 1（1.8） 0 1.00生化資料肌鈣蛋白（ng/ml） 0.41±0.67 0.35±0.62 0.45 0.66血清鉀（mmol/L） 3.77±0.55 3.92±0.64 1.23 0.22 NT-proBNP（ng/L） 734±431.1 801±424.7 0.76 0.45

表2 標準組與改良組轉復率比較[n(%)]

表3 改良組影響成功率因素分析

3.討論

陣發性室上性心動過速（PSVT）是急診常見的心率失常類型之一，普通人群中發病率約為每10萬人年35人[4]，按病因可分為房室折返性心動過速（AVRT）和房室結折返性心動過速（AVNRT），通常表現為胸痛、心悸、氣短等非特異性癥狀，甚至有些患者可伴有一定程度的心理障礙[5]。諸如Valsalva此類刺激迷走神經動作是血流動力學穩定的PSVT推薦一線治療方法，但既往此類手法轉復通常成功率相對較低[3]。Motamedi等[6]人研究表明標準Valsalva動作轉復總成功率僅為14.8%。手法轉復失敗患者通常需要藥物轉復，首選腺苷或非二氫吡啶鈣通道阻滯劑，雖然這類藥物是安全、有效的，但偶爾也有嚴重不良反應的報道，此外，腺苷還常使得患者產生非常不愉快的用藥體驗[7]。改良Valsalva動作是在標準動作后迅速平臥并抬高下肢至45°角持續15s，可迅速增加了靜脈回流，提高迷走神經刺激強度[8]，有研究提示可使復轉成功率提升至43%[3]。本文中，改良Valsalva動作治療急診PSVT患者41例，轉復總成功率為34.1%，顯著高于標準組。

手法轉復成功組血清鉀水平顯著高于不成功組，這可能與相對較高的血清鉀濃度可以降低心肌細胞的興奮性和傳導性，從而減慢或阻滯激動折返的傳導有關[9]。此外，成功組57%的患者既往合并有SVT，而不成功組只有18.5%的患者既往合并有SVT。由此看出既往SVT史也是影響手法轉復成功率的相關因素之一。但需明確的是，藥物治療或電復律仍是急診終止PSVT的有效方式之一，特別是對于手法轉復失敗或血流動力學不穩的患者。

長期來說，對于反復發作且有癥狀的SVT目前建議射頻消融作為一線治療方法，可明顯改善患者生活質量及減少焦慮，目前無論AVRT還是AVNRT射頻消融的成功率均大于90%，且總體并發癥發生率小于3%[10]。

綜上，在急診工作中快速識別心率失常類型對確定治療方案至關重要。改良Valsalva動作對PSVT轉復率雖僅為34.1%，但簡便易行，值得勵臨床應用。但對于反復發作且有癥狀的SVT應轉診至心血管內科進一步評估是否需行射頻消融術進行治療。