重癥監護室CRRT治療中體液平衡管理的應用研究

陳 強，陳少川，姚永杰

(惠陽三和醫院,廣東 惠州 516211)

重癥監護室中應用連續性腎臟替代療法(Continuous Renal replacement therapy，CRRT)治療各種原因引起的急性腎衰已達成共識，但近年來，在膿毒癥、藥物中毒、敗血癥以及肝功能衰竭中均有應用CRRT治療[1]，CRRT成為了重癥監護室多器官衰竭功能支持的重要手段。因此，如何對CRRT患者進行科學的體液管理，維持CRRT治療過程中的體液穩定，改善容量失衡等將具有重要意義，本研究在深入探討重癥監護室CRRT治療中體液平衡管理策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對惠陽三和醫院2018年1月～2019年1月行重癥監護室行CRRT治療的40例患者納入為研究對象，患者男23例，女17例，年齡35～65歲，平均(45.28±8.14)歲，將實施體液平衡前(2017年1月～2018年1月)的30例患者納入為對照組，男17例，女13例，年齡41～70歲，平均(47.12±9.22)歲。均為膿毒癥急性腎損傷患者。納入標準：患者均符合急性腎損傷的診斷標準，所有患者均接受CRRT治療，神志清楚，自愿參與本項目研究。排除標準：合并內分泌疾病、心臟瓣膜病或靜脈穿刺禁忌癥者，心臟射血分數在35%以下或心功能異常。

1.2 方法

對該組患者實行三級水平的液體平衡管理，患者在靜脈穿刺后進行血液凈化，隔天1次，參數設置：血流速度為150～200 mL/h，置換液為30～35 mL/Kg，其中前稀釋20 mL/kg，而后稀釋為20 mL/Kg，每小時的超濾量根據血流監測指標進行調整，在治療前、治療后12 h、24 h和48 h檢測中性靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)以及肺毛細血管楔壓(PAWP)，根據各參數水平調整CRRT患者的液體平衡，制定超濾處方。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件，對不同時間點的定量資料比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用q檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CRRT患者的CVP和超濾量變化情況

在三級水平的液體平衡管理方案下，其中13例CVP≤5 cmH2O時，患者的平均動脈壓仍在正常范圍內，但患者平均心率達110次/分，此時需減少患者的超濾量至100～200 mL/h。其余患者的CVP均能維持在5～12 cmH2O范圍內，超濾量變化在100～600 mL/h左右，CRRT治療過程中的不良反應共2例出現低血壓反應，發生率為5.0%。對照組共8例出現不良反應(26.67%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者超濾量和不良反應比較

2.2 觀察組患者CRRT治療過程中的血流動力學參數變化情況

在治療12 h、24 h和48 h后各血流動力學參考指標出現了明顯變化，PAWP和MVP趨向于平穩，各時間點比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 CRRT治療過程中的血流動力學參數變化情況

3 討論

CRRT是指對伴有血流動力學紊亂的患者進行CRRT治療，通過將血液濾向高通透性濾器，同時給予超濾液置換，清除體內的毒素和代謝廢物，并可以清除炎性損傷因子。研究顯示，CRRT治療具有較好的體液穩定性，可以維持機體內環境的穩定，在搶救危重患者中具有較好的優勢[2]。但是，在CRRT治療過程中，需要將血液與體外循環進行液體交換，液體交換量較大時可達140 L/D，當容量控制存在偏差時，可導致機體出現極大的容量波動，容量負荷的鍋中，有可能引起急性心衰和急性肺水腫等。同時，若在治療過程中循環速度過快或短時間內超濾量過大，則可引起低血壓等發生。大量研究證實，特別是終末期腎病患者，超負荷量的血透容易影響患者心功能，相對于對于容量負荷正常者，容量超負荷組患者的收縮壓和舒張壓均明顯升高，同時血脂水平包括總膽固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯等均高于正常負荷組[3]。國內學者認為，大部分危重癥患者，存在心功能不穩定的情況，對容量失衡的耐受性差，對此類患者實施精確的容量管理顯得尤為重要[4]。研究證實，通過及時調整患者的容量負荷狀態，可改善患者的心功能，并可進一步預防心血管疾病的發生，改善患者預后，為患者的生命健康提供保障[5]。因此，本研究將通過分析CRRT患者三級水平的液體平衡管理策略，探討CRRT的最佳液體量。

本研究結果顯示，在三級水平的液體平衡管理方案下，在治療12 h、24 h和48 h后各血流動力學參考指標出現了明顯變化，PAWP和MVP趨向于平穩，研究結果表明，在精確的容量管理指導下，CRRT患者的血流動力學指標能維持較好的水平范圍內。有學者研究發現，當CVP大于12 cmH2O時，表明體內液體被清除，而當CVP小于8 cmH2O時，表明需要補充體液，在此方案治療下，可以靈活進行體液管理，相對于傳統的單純依靠MVP和心率變化指導CRRT，該方法具有更好的精確性[5]。在本研究中通過多次檢測MVP，其中13例CVP≤5 cmH2O時，患者的平均動脈壓仍在正常范圍內，但患者平均心率達110次/分，此時需減少患者的超濾量至100～200 mL/h。有研究顯示，相對于MVP，CVP和PAWP對反應CRRT患者的血容量變化具有更高的敏感性，但CVP容易受胸腔內壓力以及血管活性藥物影響，因此，需要通過多項指標綜合考慮。

綜上所述，通過對CRRT患者實施三級水平的液體平衡管理方案，可以有效提高對患者液體管理的精確度，降低不良反應發生率。在對患者實施CRRT治療時，液體平衡管理策略由傳統的經驗型向三級水平的科學管理制度轉變，實現液體管理的靈活性和個體化，有利于患者平穩順利接受治療。