2019年某院5 800份出院病歷用藥合理性分析

王建平，馬 虹，李 明，田文虎

(1.山西省第二人民醫(yī)院，山西 太原 030012；2.堯都區(qū)人民醫(yī)院，山西 臨汾 041000)

為貫徹落實山西省衛(wèi)生健康委員會“關(guān)于建立重點藥品監(jiān)管制度的通知”精神，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，保證臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)。山西省第二人民醫(yī)院專職臨床藥師積極參與臨床，每月對全院住院患者醫(yī)囑進(jìn)行點評。通過對住院醫(yī)囑的點評、分析、通報不合理用藥醫(yī)囑，提出合理用藥建議，各科室醫(yī)師與臨床藥師共同進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步提高合理用藥水平。同時通過對醫(yī)囑點評方式的探討，為今后相關(guān)工作的開展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料與方法

每月由專職臨床藥師對當(dāng)月所有出院患者醫(yī)囑進(jìn)行點評，并登記在山西省第二人民醫(yī)院《臨床合理用藥檢查病歷分析評價表》中，包括病歷號、臨床診斷、年齡等。2019年全年有效病歷共計5 800份。

1.2 評價標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)

點評標(biāo)準(zhǔn)包括《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》及臨床用藥指南等。參照國家衛(wèi)健委三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院實際設(shè)置出院病歷醫(yī)囑點評指標(biāo)包括：抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率及各類藥品藥占比等。另外，對醫(yī)囑中不合理用藥進(jìn)行分類統(tǒng)計包括：用藥適應(yīng)證不適宜、遴選藥品不適宜、用法用量不適宜等。

2 結(jié)果

2.1 全年病歷的考核指標(biāo)情況進(jìn)行統(tǒng)計(見表1)

2.2 全年病歷分析(見表2)

表2 不合理用藥分類統(tǒng)計

3 討論

3.1 考核指標(biāo)

表1可見2019年住院病例考核指標(biāo)基本在考核規(guī)定內(nèi)，其中抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度均符合國家三級績效考核指標(biāo)，這與從2012年以來一直進(jìn)行抗菌藥物專項管理工作有密切關(guān)系；藥占比及Ⅰ類切口抗菌藥物使用率考核指標(biāo)有個別月份不符合省衛(wèi)健委考核省直醫(yī)院指標(biāo)，考慮與本院屬于專科醫(yī)院疾病病譜特殊有關(guān)，承擔(dān)著全省器官移植術(shù)后患者醫(yī)保排異用藥，價格比較昂貴，且患者基數(shù)比較少，故一些考核指標(biāo)出現(xiàn)波動較大；輔助類藥品占比呈現(xiàn)下降趨勢，原因與2016年以來按照衛(wèi)健委要求一直專項整治輔助類用藥有密切關(guān)系，特別在12月份達(dá)到最低值(8.86%/42.98萬元)。因此臨床藥師建議把輔助類用藥及抗菌藥物等重點監(jiān)控藥物考核指標(biāo)作為日常工作的一部分，采取持續(xù)跟進(jìn)或者階段性回頭看等方法，才能讓臨床科室真正了解質(zhì)控管理工作的目的和意義，也才能確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項考核指標(biāo)的達(dá)標(biāo)[1]。

3.2 不合理用藥現(xiàn)象

不合理用藥594例(10.24%)，主要表現(xiàn)在用藥適應(yīng)證不適宜(4.82%)，其次為用法用量不適宜(1.675)與重復(fù)用藥(1.15%)。臨床藥師考慮此種問題的出現(xiàn)可能與醫(yī)師對藥品說明書不夠熟悉、日常管理培訓(xùn)不夠有關(guān)。

3.2.1 用藥適應(yīng)證不適宜 在臨床診療活動中，常常存在與說明書適應(yīng)證不相符的現(xiàn)象、盡管此類用法有時在疾病治療中發(fā)揮者一些積極作用，但也存在著不可預(yù)估的風(fēng)險[2]。案例：患者，男，45歲，診斷為“尿毒癥”“腎性貧血”入住腎移植中心，給予紅花黃色素100 mg，1次/d，靜脈滴注，連用15 d，病歷記錄為改善微循環(huán)，降低血肌酐。而藥品說明書指出紅花黃色素適應(yīng)證：活血化瘀，通脈止痛。用于心血瘀阻引起的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的穩(wěn)定型勞累性心絞痛，證見胸痛、胸悶，心慌，氣短等[3]。病歷顯示，患者尿毒癥屬于馬兜鈴性尿毒癥，心血管風(fēng)險不高，目前腎性貧血沒有引起心肌缺血、心肌缺氧及心功能衰竭等臨床癥狀，且血小板37*109/L。《腎性貧血診斷與治療中國專家共識(2014修訂版)》及《慢性腎臟病篩查診斷與防治指南》均未推薦使用。僅在《紅花黃色素臨床應(yīng)用中國指南專家共識》提到應(yīng)用范圍：腎性疾病，包括糖尿病腎病、血液透析。共識強(qiáng)調(diào)因本藥活血作用較強(qiáng)，有出血性傾向者慎用。目前患者出血風(fēng)險大于心血管獲益，各種指南不推薦使用，同時與說明書適應(yīng)證不相符，屬于用藥適應(yīng)證不適宜。

3.2.2 用法用量不適宜 97份出現(xiàn)用法用量不適宜，主要表現(xiàn)在給藥頻次、給藥途徑、用藥劑量不適宜。案例：患者，女，23歲，尿毒癥、高血壓3級、糖尿病腎病入院，給予前列地爾注射液10 μg+250 mL氯化鈉注射液，b.i.d.，靜脈滴注；左卡尼丁4 g+100 mL氯化鈉注射液，血液透析后靜脈滴注。分析：根據(jù)前列地爾注射液藥品說明書的用法用量，1次/d，1～2 mL(前列地爾5～10 μg)+10 mL生理鹽水，緩慢靜注，或直接入小壺緩慢靜脈滴注；左卡尼丁注射液用法用量，每次血透后推薦起始劑量是10～20 mg/kg，溶于5～10 mL注射用水中，2～3 min 1次靜脈推注，血漿左卡尼丁濃度低于正常(40～50 μmol/kg)立即開始治療，治療3～4周后調(diào)整劑量如血透后5 mg/kg。病歷顯示：首先患者體重43 kg，按此體重計算患者最多使用左卡尼丁注射液0.9 g；其次前列地爾的給藥頻次與說明書也不相符；第三兩種藥物的溶媒容量和給藥方式也不適宜。因為前列地爾是O/W型乳劑，加入過量的生理鹽水(或5%的葡萄糖)會降低乳劑的粘度，影響乳劑的穩(wěn)定性，且生理鹽水易致乳劑鹽析而分層，導(dǎo)致前列地爾脂微球破壞，前列地爾從脂微球中脫離后，一方面發(fā)揮不了靶向作用，另一方面前列地爾易被代謝失活且直接接觸血管內(nèi)皮導(dǎo)致血管疼、發(fā)紅等靜脈炎癥出現(xiàn)[4]。故此患者用藥屬于用法用量不適宜，溶媒的容量也不適宜。

3.2.3 重復(fù)給藥 重復(fù)用藥常常表現(xiàn)在無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物。案例：患者，男，60歲，腎移植術(shù)后13年，陳舊性腦梗死，心肌供血不足，間斷胸悶3 d入院，前5 d給予丹參川芎嗪注射液、銀杏達(dá)莫注射液，聯(lián)用靜脈滴注；第六天改為紅花黃色素、腎康注射液聯(lián)用，靜脈滴注10 d。分析：丹參川芎嗪注射液+銀杏達(dá)莫二者均為擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集的藥物；紅花黃色素+腎康注射液聯(lián)用，二者均含有紅花，整個療程使用藥理作用相同或者有相同成分的活血制劑，極易引起出血，病歷顯示住院過程中也未監(jiān)測凝血功能，故屬于重復(fù)給藥。

3.2.4 有配伍禁忌或不良相互作用 臨床上合并使用數(shù)種注射劑時，若產(chǎn)生配伍禁忌或不良相互作用，會使藥效降低或失效，甚至可能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。案例：患者，男，58歲，胃癌伴肝轉(zhuǎn)移，入院時血小板97*109↓，D-二聚體19.54↑，使用肝素鈉5 000 IU，兩次，發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)有血性物質(zhì)，隨后再高凝狀態(tài)下使用三聯(lián)止血藥，白眉蛇毒血凝酶+止血敏+止血芳酸，其一血小板減少使用肝素鈉和白眉蛇毒血凝酶屬于禁忌，；其二在高凝狀態(tài)下使用三聯(lián)止血藥有血栓形成風(fēng)險。故此病歷用藥存在配伍禁忌。

4 小結(jié)

通過對2019年5 800份出院病歷的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)臨床用藥還存在一些不合理用藥。由于采取的是回顧性點評，每月將點評結(jié)果及時反饋給臨床科室及院方質(zhì)控部門，針對相關(guān)問題派專職臨床藥師進(jìn)行專題講座培訓(xùn)，以達(dá)到合理用藥的干預(yù)目的。這樣的點評方式雖然對以后合理用藥的管理工作實施有一定的指導(dǎo)意義，但是缺乏時效性，導(dǎo)致每月質(zhì)控下來總有一些不合理用藥現(xiàn)象。臨床藥師建議改變目前的工作模式，充分利用高效的網(wǎng)絡(luò)合理用藥系統(tǒng)，真正實現(xiàn)藥師在線審核、點評處方。同時專職臨床藥師加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的交流與溝通，參與藥物治療過程，將用藥事前與事后干預(yù)有機(jī)結(jié)合，做到及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題，從而促進(jìn)臨床安全、有效經(jīng)濟(jì)用藥[5]。