社區居民健康檔案在社區糖尿病管理中的應用

張 絢

(山西省疾病預防控制中心,山西 太原 030012)

糖尿病是一種由環境、遺傳等多種誘因導致的慢性代謝疾病，會造成患者身體機能出現多飲、多食、消瘦及高血糖的癥狀，該癥狀長時間持續會引發患者腎功能障礙和心血管類疾病，從而危及患者生命安全[1]。臨床已將糖尿病劃入慢性病范疇，隨著社會老齡化程度的加劇，高血壓、糖尿病等慢性病的發病率也在逐年增長，如何充分利用社區居民健康檔案，達到有效管理和控制社區慢性病患者，提高居民健康水平和生活質量已成為研究的重點。現將太原市迎澤區老軍營社區衛生服務中心利用社區居民健康檔案提升社區糖尿病管理的方法及成效總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從太原市迎澤區老軍營社區衛生服務中心2009～2019年居民健康檔案中記錄的糖尿病患者中，從2012年5月前未進行糖尿病規范管理的患者中隨機選取160例為常規組，從2012年5月后采取糖尿病規范管理的446例患者中隨機選取160例為觀察組，常規組160例，男91例，女69例，平均年齡(56.51±3.82)歲，平均糖尿病病程(9.51±2.23)年；觀察組患者160例，男102例，女58例，平均年齡(56.33±2.97)歲，平均糖尿病病程(9.58±2.16)年，以上患者的基本資料差異比較無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

常規組根據社區居民健康檔案記錄定期進行上門診回訪和記錄，并采常規慢性病管理。

觀察組在常規治療基礎上采取社區慢性病管理：a)居民信息采集：社區管理人員需做好轄區內居民的信息采集工作并建立詳細的劇名健康檔案，讓轄區內的居民在健康檔案中填報真實的體檢情況、患病時間、治療記錄、復查情況等基本信息；b)開展健康教育：社區管理人員需根據轄區內居民的實際情況開展健康教育，如可以聯系相關的醫院或衛生機構，每月定期開展義診日，既能夠詳細掌握居民的實際健康狀況，又能起到良好的宣傳教育工作，若社區條件有限則可以通過分發宣傳冊、辦黑板報、社區廣播等多種形式的宣傳；c)做好入戶隨訪：社區管理人員根據社區居民健康檔案中填報的信息進行定期電話、微信或入戶隨訪，一方面對患者進行糖尿病相關知識的教育，讓患者全面認識糖尿病，達到更好的配合醫生規范治療的目的；另一方面指導患者改善膳食結構，控制每日飲食攝入總熱量；d)做好用藥記錄：在隨訪期間社區工作人員需在健康檔案中錄入患者正在服用的慢性病治療藥物的名稱、數量和服藥量，如治療糖尿病類藥物二甲雙胍0.25*96片，1片/次，3次/d、阿卡波糖50 mg*90片,1片/次，3次/d、格列齊特30 mg*30片，1片/d，并根據居民健康檔案中記錄的用藥信息指導和督促患者按時用藥，在藥物快使用完時提醒患者購買藥物，管理人員在每次上門回訪時需檢查用戶藥品使用情況，并及時進行更新和記錄，患者也要使用血糖監測儀器每日進行自我監測并做好記錄，以便管理人員能夠實時掌握患者身體健康狀況的信息，對患者病情管控措施進行調整，并及時將檢查信息錄入居民健康檔案中并進行大數據分析，制定更加合理的管理方案和措施[1]。同時患者有不適癥狀可以隨時聯系我們，我們均提供上門醫療服務，患者也要積極進行鍛煉，需長期堅持中等強度的有氧運動，每天至少鍛煉30 min。

兩組患者均采取為期1年的慢性病管理進行干預。

1.3 觀察指標

以空腹血糖監測情況作為標準，對比兩組患者采用社區慢性病管理效果中顯效、有效和無效患者數量。顯效：采用社區慢性病管理前后，上門檢測糖尿病患者的空腹血糖數值下降比率≥30%或恢復正常數值；有效：采用社區慢性病管理前后，上門檢測糖尿病患者的空腹血糖數值下降比率10%～29%之間；無效：采用社區慢性病管理前后，上門檢測糖尿病患者的空腹血糖數值下降比率≤10%或無變化，總有效率=(顯效+有效)/總病例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

觀察組治療社區糖尿病管理效果高于常規組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者社區糖尿病管理效果比較 例

3 討論

太原市迎澤區老軍營社區衛生服務中心，現有職工39人，轄區總人數29 304人、總戶數9 102戶。目前共登記管理高血壓患者1 450人，糖尿病患者607人，其中高血壓規范管理925人，糖尿病規范管理446人，社區居民實際慢性病患者數量要大于健康檔案記錄人數，許多社區居民患者由于各種顧慮或干擾因素，不愿意主動建立健康檔案信息。社區居民健康檔案的建立具有其社會發展的需求性和順應時代發展的必要性，社區工作人員要積極主動的采用現代化的信息技術手段通過微信、視頻社交媒體、微博等平臺資源，充分利用網絡的廣度和深度，進行廣泛的健康知識和個人隱私保護措施的宣傳工作，逐漸消除社區居民的排斥心理，使其充分認識到建立社區居民健康檔案的必要性[2]。在加強宣傳的同時社區醫護人員也要深入社區上門開展慢性病管理及服務工作，對有溝通障礙的社區居民要充分利用現有條件克服外界因素的影響，耐心細致的進行溝通以取得社區居民的信任，使社區居民健康檔案的信息真實可靠，才能準確的知道轄區內高血壓、糖尿病等慢性疾病患者的數量及身體健康狀況，為疾病相關知識宣傳教育工作提供準確的數據信息。

3.1 充分發揮居民健康檔案的作用

社區工作人員需意識到居民健康檔案在社區慢性病管理中的應用價值，加大對社區居民健康檔案的研究力度，最大限度的發揮出社區居民健康檔案在醫療體系及資源中的應用價值[2]。社區居民健康檔案的內容涉及社區居民的個人基本信息及身體疾病狀況等隱私信息，一旦出現信息泄露，會導致社會公眾對政府相關工作的信任危機，從而阻止社區居民健康檔案的建立，政府及相關部門需通過法律、檔案管理制度、檔案的信息化管理及加密措施，切實做好社區居民健康檔案的信息安全[3]。

3.2 多部門協作

社區慢性病管理需要通過多部門間的有效協同工作，才能確立完善的檔案管理機制，使得社區居民健康檔案的價值和功能得到充分發揮，從而保障社區各項慢性病管理及服務工作有針對性的落到實處，有效避免醫療資源的浪費[4]。

3.3 建立完善的社區醫療體系

由于各地經濟發展水平不同，各社區能分配到的醫療資源及工作人員也不相同，部分經濟發展水平不足地區，社區醫療資源及工作人員長期處于嚴重不足且無法得到有效補充的狀。，隨著現代信息技術的發展及應用，社區檔案管理可以通過建立社區居民健康檔案信息庫，并通過大數據分析對轄區內居民健康水平進行有效評估，制定出高效的實施方案，使得有限的醫療資源能夠分配到有需要的社區居民患者，提高了醫療資源的使用效率[5]。

綜上所述，通過充分發揮社區居民健康檔案的功能，可以顯著提升社區糖尿病管理的總有效率，值得推廣運用。