刺激性護理干預對創傷性腦損傷患者清醒時間及認知功能的影響

蘇 艷

(濮陽市油田總醫院，河南 濮陽 457001)

創傷性腦損傷(Traumatic brain injury，TBI)是暴力作用于頭部引起的腦組織損傷，病情發展較快，臨床致殘率、死亡率均較高。隨醫學技術不斷發展，TBI患者經及時搶救大多可暫時脫離生命危險，但因患者腦干、下丘腦、皮層受到損傷，可導致意識障礙，引發昏迷，患者昏迷時間越長，可能發生的并發癥越多，患者預后越差，死亡率越高[1]。TBI患者的長時間昏迷給臨床救治增加不少困難，如何提高促醒效果，延長患者清醒時間，一直是臨床研究熱點。刺激性護理干預是通過感覺輸入刺激患者腦電波活動，促進腦細胞功能恢復的護理模式，仲悅萍等[2]研究指出，將其應用于顱腦損傷昏迷患者具有一定的促醒效果。為驗證此觀點，探究其臨床價值，本研究將刺激性護理干預應用于TBI，觀察其對于患者清醒時間及認知功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月～2018年5月濮陽市油田總醫院收治的TBI昏迷患者142例。納入標準：年齡18～60歲；有明確頭部外傷史；發病至就診時間<12 h；入科時格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)<8分；經搶救后生命體征相對平穩；家屬對本次研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：多發傷、復合傷者；存在酗酒史者；存在腦血管病史者；肝、腎、肺等重要器官功能衰竭者；凝血功能異常者；傷前存在認知障礙、精神疾病或長期服用影響認知功能藥物者；臨床資料不全者。隨機均分為對照組及觀察組各71例。對照組男45例，女26例；年齡(39.27±9.84)歲；發病至就診時間(4.98±0.95)h；GCS評分(5.82±1.24)分；損傷類型：硬膜下血腫27例、硬膜外血腫21例、顱內血腫12例、腦挫裂傷9例、蛛網膜下腔出血2例；手術類型：開顱+去骨瓣減壓53例、保守治療18例。觀察組男43例，女28例；年齡(38.42±9.71)歲；發病至就診時間(5.13±0.98)h；GCS評分(5.74±1.13)分；損傷類型：硬膜下血腫26例、硬膜外血腫19例、顱內血腫13例、腦挫裂傷9例、蛛網膜下腔出血4例；手術類型：開顱+去骨瓣減壓56例、保守治療15例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

兩組均進行常規護理，遵醫囑應用止血、促醒、抗感染等藥物治療，維持水、電解質平衡，常規進行按摩、針灸等康復治療。觀察組在其基礎上進行刺激性護理干預，主要內容如下：a)聽覺刺激：詢問家屬意見后選擇患者病前喜愛及熟悉的音樂或廣播節目，以適當的音量給患者播放，每次播放30 min左右，3次/d，應用音樂療法刺激患者聽覺。鼓勵家屬在探視時講述與患者一起的難忘經歷，多陪護、關心患者，對患者進行呼喚性刺激。b)觸覺刺激：通過按摩、拍打等措施刺激患者身體，在患者常規按摩治療基礎上，應用毛巾從肢體遠心端向近心端摩擦患者皮膚，每次10 min，2次/d。在患者常規針灸治療基礎上，應用棉簽刺激患者足底、耳垂、面部等敏感部位，每次5 min，3次/d。c)光照刺激：關閉病房門、窗，拉上窗簾，將病房燈光調暗，應用紅、黃、藍等彩紙包上手電筒，照射患者頭部，使患者被動睜眼、閉眼，刺激患者視覺，每次照射10下，3次/d。d)嗅覺、味覺刺激：應用醋、白酒、風油精等刺激性物品靠近患者鼻孔處刺激患者嗅覺，每次2 min，5～7次/d。同時在病房放置患者病前喜愛的鮮花、熏香等物品，刺激患者。應用棉簽蘸取酸、甜、苦、咸等液體，如白醋、糖水、濃茶等，刺激患者舌尖，刺激患者味覺，觀察患者面部表情變化。e)運動刺激：幫助患者翻身、叩背、活動關節，幫助患者進行被動肢體運動，對容易攣縮的關節進行重點運動刺激，每次每個關節至少活動3遍，2次/d。在患者病情允許基礎上幫助患者變換體位，進行緩慢體位變化的抑制型刺激及迅速體位變化的興奮性刺激。f)記憶誘導刺激：康復后期根據患者病情，可讓患者回到熟悉的生活環境，由家屬反復講述往事，對患者進行記憶誘導刺激，促進患者恢復認知功能。兩組均連續干預6周。

1.3 觀察指標

統計兩組清醒情況，包括清醒人數、清醒時間。比較兩組干預后認知功能，應用簡易智力狀態檢查量表(MMSE)[3]評估患者認知功能，總分30分，評分越高提示認知能力越強。比較兩組干預后神經功能，應用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[4]評估患者神經功能缺損情況，總分42分，評分越高提示神經功能缺損越嚴重。比較兩組干預后日常生活活動能力，應用Barthel指數評估患者活動能力，滿分100分，評分越高提示生活活動能力越強。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者清醒情況比較(見表1)

表1 兩組清醒情況比較[n(%)]

2.2 兩組清醒時間比較

統計兩組患者清醒時間，觀察組平均(22.19±3.42)d，對照組平均(29.48±3.28)d，觀察組清醒時間早于對照組(t=12.96,P<0.05)。

2.3 兩組預后情況比較(見表2)

表2 兩組MMSE、NIHSS評分及Barthel指數比較

3 討論

TBI病情發展快，患者可能長時間昏迷，預后較差。現代康復理論認為，TBI患者損傷的中樞神經系統具有重塑性，通過語言、觸覺等刺激可促進神經元再生，發揮神經系統可塑性，促進腦功能恢復，從而縮短昏迷時間，加速患者清醒，改善患者預后[5]。刺激性護理干預通過多感官刺激提高患者中樞神經系統緊張度，調動神經元興奮性，降低患者覺醒閾值，促進腦部軸突生長，重塑損傷神經系統，從而改善患者意識障礙。聽覺、觸覺刺激可促進腦部血液循環，光照刺激可增加大腦興奮灶，嗅覺、味覺刺激可提高神經細胞興奮性，運動刺激可增加感覺傳入神經系統刺激源，記憶誘導刺激有助于患者中樞神經功能恢復[6]。本研究中觀察組患者較對照組清醒時間縮短，清醒率提高，同時干預后觀察組MMSE評分及Barthel指數提高，NIHSS評分降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，說明刺激性護理干預可有效改善TBI患者神經功能及認知能力，具有較好促醒效果，可顯著改善患者預后及日常生活能力。本研究中兩組近期死亡率無統計學差異(P>0.05)，分析原因，因現代醫療水平提升，昏迷患者生存期明顯延長，加之樣本量較小，因此短期內兩組死亡率未體現出統計學差異，后續可進行長期性的觀察研究，明確刺激性護理干預的優勢。